醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范

序
第一部分   門(急)診病歷基本規(guī)范
一、門(急)診病歷書寫基本內(nèi)容及格式
(一) 封面內(nèi)容及格式
(二) 封二“就診須知”內(nèi)容
(三) 首頁內(nèi)容及格式
(四) 續(xù)頁內(nèi)容及格式
(五) 粘貼特殊檢查報(bào)告單格式
(六) 粘貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單格式   
(七) 封底
二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容說明 
(一) 封面內(nèi)容說明
(二) 封二“就診須知”內(nèi)容說明
(三) 首頁內(nèi)容說明 
(四) 續(xù)頁內(nèi)容說明 
(五) 特殊檢查或常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼說明
(六) 搶救患者病歷記錄說明 
(七) 死亡患者病歷記錄說明 
第二部分   住院病歷基本規(guī)范
一、住院病歷基本要求  
二、住院病歷內(nèi)容、格式及說明
(一) 住院病案首頁格式及說明
(二) 住院志格式及說明 
(三) 病程記錄格式、內(nèi)容及說明
(四) 手術(shù)同意書格式 
(五) 特殊檢查(治療)知情同意書格式 
(六) 治療方案知情同意書格式 
(七) 輸血同意書格式及說明 
(八) 麻醉知情同意書格式 
(九) 出院記錄格式、內(nèi)容及說明
(十) 死亡記錄格式、內(nèi)容及說明
(十一) 死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容及說明
(十二) 長期醫(yī)囑格式及說明 
(十三) 臨時(shí)醫(yī)囑格式及說明 
(十四) 病理檢驗(yàn)報(bào)告單格式及說明 
(十五) 化驗(yàn)報(bào)告粘貼單(檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單)格式及說明
(十六) 體溫單格式及填寫說明 
(十七) 住院首次護(hù)理記錄單格式及說明 
(十八) 護(hù)理記錄單(一)格式及說明 
(十九) 護(hù)理記錄單(二)格式及說明 
(二十) 患者代理人授權(quán)委托書格式及說明
(二十一) 患者住院須知內(nèi)容及說明 
第三部分   ?？撇v基本規(guī)范
一、專科住院志格式 
(一) 矯形外科住院志
(二) 小兒外科住院志
(三) 神經(jīng)外科住院志
(四) 顱腦損傷住院志
(五) 創(chuàng)傷外科住院志
(六) 泌尿外科住院志
(七) 生理產(chǎn)科住院志
(八) 病理產(chǎn)科住院志
(九) 婦科(腫瘤)住院志
(十) 眼科住院志
(十一) 口腔科住院志
(十二) 口腔科唇腭裂住院志
(十三) 耳鼻喉科住院志
(十四) 腫瘤科宮頸癌住院志
(十五) 腫瘤科鼻咽癌住院志
(十六) 介入治療科住院志
(十七) 神經(jīng)內(nèi)科住院志
(十八) 康復(fù)科住院志
(十九) 小兒內(nèi)科住院志
(二十) 新生兒科住院志
二、專科護(hù)理記錄格式
(一) 兒科住院首次護(hù)理記錄單
(二) 新生兒科(室)住院首次護(hù)理記錄單
(三) 精神科住院首次護(hù)理記錄單
(四) 新生兒科(室)護(hù)理記錄單
(五) ICU護(hù)理記錄單
第四部分  知情同意書基本內(nèi)容
一、手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(一) 麻醉同意書談話內(nèi)容
(二) 普通外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三) 創(chuàng)傷外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四) 神經(jīng)外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(五) 小兒外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(六) 泌尿外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(七) 矯形外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(八) 顱骨骨牽引手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(九) 普胸手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十) 先天性心臟病手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十一) 瓣膜置換術(shù)手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十二) 心臟外科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十三) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十四) 腎移植手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十五) 心臟移植手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十六) 肝移植手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十七) 婦科計(jì)劃生育手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十八) 婦科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(十九) 無痛人流或人工流產(chǎn)手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十) 婦科腫瘤手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十一) 產(chǎn)科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十二) 生殖醫(yī)學(xué)中心助孕手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十三) 耳鼻咽喉科耳部手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十四) 耳鼻咽喉科咽喉部手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十五) 耳鼻咽喉科鼻部手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十六) 耳鼻咽喉科氣、食管手術(shù)同意書談話內(nèi)容 
(二十七) 氣管切開手術(shù)同意書談話內(nèi)容  
(二十八) 中心靜脈穿刺置管手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(二十九) 口腔科手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十) 牙種植手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十一) 眼科角膜移植手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十二) 眼科玻璃體切割手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十三) 眼科激光手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十四) 眼科眼部腫瘤手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十五) 眼科淚器手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十六) 眼科青光眼手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十七) 眼科眼外傷手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十八) 眼科視網(wǎng)膜脫離手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(三十九) 眼科眼部手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四十) 眼科眼部整形手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四十一) 眼科眼內(nèi)異物取出手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四十二) 眼科準(zhǔn)分子激光手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四十三) 動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四十四) 特殊檢查(CT增強(qiáng))/介入治療知情同意書談話內(nèi)容
(四十五) 美容矯形手術(shù)同意書談話內(nèi)容
(四十六) 門(急)診清創(chuàng)縫合手術(shù)同意書談話內(nèi)容
二、特殊檢查(治療)知情同意書談話內(nèi)容
(一) 臨床有創(chuàng)操作知情同意書談話內(nèi)容
(二) 微創(chuàng)檢查治療知情同意書談話內(nèi)容
(三) 腰椎穿刺術(shù)及置管引流術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(四) 腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射化療藥物知情同意書談話內(nèi)容
(五) 腰椎穿刺與小腦延髓池穿刺檢查知情同意書談話內(nèi)容
(六) 腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(七) 抗結(jié)核治療知情同意書談話內(nèi)容
(八) 胸腔穿刺術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(九) 胸腔閉式引流術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(十) 頸外靜脈穿刺術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(十一) 乳腺腫塊穿刺活檢知情同意書談話內(nèi)容
(十二) 移植臟器穿刺病理檢查知情同意書談話內(nèi)容
(十三) 骨牽引術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(十四) 泌尿外科ESWL治療知情同意書談話內(nèi)容  
(十五) 泌尿外科男科特殊檢查(治療)知情同意書談話內(nèi)容
(十六) 泌尿外科尿流動(dòng)力學(xué)檢查知情同意書談話內(nèi)容
(十七) 泌尿外科腔內(nèi)檢查和治療知情同意書談話內(nèi)容
(十八) 小兒外科特殊檢查(治療)知情同意書談話內(nèi)容
(十九) 腎臟穿刺活檢術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(二十) 肝穿刺活檢術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(二十一) 耳鼻喉科特殊檢查(治療)知情同意書談話內(nèi)容
(二十二) 頜下腺、聲腺碘油造影術(shù)知情同意書談話內(nèi)容 
(二十三) 平陽霉素瘤體內(nèi)注射治療脈管瘤知情同意書談話內(nèi)容
(二十四) 涎腺造影術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(二十五) 口腔正畸治療知情同意書談話內(nèi)容
(二十六) 顳下頜關(guān)節(jié)上、下腔造影及治療知情同意書談話內(nèi)容 
(二十七) 固定義齒修復(fù)知情同意書談話內(nèi)容
(二十八) 牙拔除術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(二十九) 呼吸內(nèi)科特殊檢查和治療知情同意書談話內(nèi)容
(三十) 心臟介入檢查治療知情同意書談話內(nèi)容
(三十一) 胃鏡、腸鏡檢查及活檢知情同意書談話內(nèi)容
(三十二) 內(nèi)鏡介入治療知情同意書談話內(nèi)容
(三十三) 膽道鏡檢查治療知情同意書談話內(nèi)容
(三十四) 直腸鏡檢查及活檢知情同意書談話內(nèi)容
(三十五) 結(jié)腸治療知情同意書談話內(nèi)容
(三十六) 人工肝治療知情同意書談話內(nèi)容
(三十七) 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查知情同意書談話內(nèi)容
(三十八) 逆行胰膽管造影知情同意書談話內(nèi)容
(三十九) 腹水回輸治療知情同意書談話內(nèi)容
(四十) 化療知情同意書談話內(nèi)容
(四十一) 放射治療知情同意書談話內(nèi)容
(四十二) 膠質(zhì)瘤免疫治療知情同意書談話內(nèi)容
(四十三) 放射性核素內(nèi)照射131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)知情同意書談話內(nèi)容
(四十四) 放射性核素內(nèi)照射131I去除殘留甲狀腺、治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶知情同意書談話內(nèi)容
(四十五) 腹腔置管腹膜透析術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(四十六) 血漿置換術(shù)及血細(xì)胞去除術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
(四十七) 血液凈化治療知情同意書談話內(nèi)容
(四十八) 造血干細(xì)胞動(dòng)員采集及淋巴細(xì)胞采集知情同意書談話內(nèi)容
(四十九) 造血干細(xì)胞移植知情同意書談話內(nèi)容
(五十) 傾斜試驗(yàn)檢查知情同意書談話內(nèi)容
(五十一) 高壓氧治療知情同意書談話內(nèi)容
(五十二) 血管瘤、血管畸形局部注射及激光治療知情同意書談話內(nèi)容
(五十三) 激光治療色素增生及毛細(xì)血管類皮膚病知情同意書談話內(nèi)容
(五十四) 二氧化碳激光治療知情同意書談話內(nèi)容
(五十五) 脫毛治療知情同意書談話內(nèi)容
(五十六) 皮膚活檢術(shù)知情同意書談話內(nèi)容
第五部分   相關(guān)醫(yī)療文書
一、復(fù)印病歷申請書
二、復(fù)印病歷委托書
三、門(急)診工作日志登記本格式
四、重大、致殘手術(shù)及新技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)批單
五、出院診斷證明
六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血核查血液登記表
七、尸體解剖檢驗(yàn)申請單
第六部分   湖北省衛(wèi)生廳文件
附  錄   相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章
附錄一 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法
附錄二 中華人民共和國獻(xiàn)血法
附錄三 中華人民共和國傳染病防治法
附錄四 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例
附錄五 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定
附錄六 病歷書寫基本規(guī)范(試行)
附錄七 住院病案首頁填寫說明
附錄八 中華人民共和國護(hù)士管理辦法
附錄九 衛(wèi)生部關(guān)于將傳染性非典型肺炎(嚴(yán)重急性呼吸道綜合征)列入法定管理傳染病的通知