資源有限地區(qū)的抗艾滋病病毒治療指南

　　四、推薦成人和青少年使用的一線抗病毒治療方案正如世界衛(wèi)生組織“三五行動(dòng)計(jì)劃”戰(zhàn)略描述的，應(yīng)該鼓勵(lì)國(guó)家通過(guò)公共衛(wèi)生途徑在資源有限地區(qū)推廣抗病毒藥物的使用。這意味著應(yīng)該推廣抗病毒治療，覆蓋盡可能多的需要治療的感染者和病人，并且使抗病毒治療規(guī)范化。尤其是建議各國(guó)設(shè)有一線和二線治療方案，那些不能夠承受一線或二線治療方案的個(gè)體能夠轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)師處獲得個(gè)體化的診治。使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案是“三五行動(dòng)計(jì)劃”的重要組成部分，能夠幫助世界衛(wèi)生組織的成員國(guó)實(shí)現(xiàn)“三五行動(dòng)計(jì)劃”的目標(biāo)。無(wú)論是項(xiàng)目設(shè)計(jì)還是病人個(gè)體，選擇ARV治療方案時(shí)都應(yīng)考慮以下方面：藥物療效、副作用、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、保留更換方案的與低、并存的其他情況（例如，混合感染、代謝異常）、妊娠、同時(shí)開(kāi)展的其他藥物治療（即潛在的藥物交叉反應(yīng)）、感染其它病毒株的可能性（該病毒株以往因?yàn)轭A(yù)防或治療曾暴露于抗病毒治療藥物，導(dǎo)致對(duì)一種或多種ARV的敏感性降低，）以及藥物的可獲得性和費(fèi)用（非常重要）。應(yīng)該考慮使用高質(zhì)量的固定劑量組合（FDCs）或coblister包裝的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物，因?yàn)樗芴岣卟∪说囊缽男?，因而防止耐藥性的出現(xiàn)，同時(shí)它也有助于ARV的儲(chǔ)存和分發(fā)。發(fā)展中國(guó)家應(yīng)該考慮的其它問(wèn)題包括人力資源、將藥物發(fā)放到鄉(xiāng)村地區(qū)的必要性、人群中結(jié)核與B和/或C型肝炎的高發(fā)生率以及存在多種不同HIV的類型、群和亞型。在以前的版本（2002年4月）中，WHO建議各國(guó)應(yīng)選擇由由２種核苷加上１種非核苷或阿巴卡韋（ABC）或１種蛋白酶抑制劑組成的一線治療方案。自2002年4月指南出版以來(lái)，許多國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展了抗病毒治療項(xiàng)目，確定了他們的一線治療方案。發(fā)展中國(guó)家的大部分治療項(xiàng)目選擇了由兩種核苷和一種非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑組成的方案。由于費(fèi)用和高敏反應(yīng)，阿巴卡韋（ABC）聯(lián)合其他二藥的３核苷方案幾乎不被采用，而包括蛋白酶抑制劑的方案主要因?yàn)橘M(fèi)用的原因（盡管價(jià)格有所下降）成為第二選擇。然而，再確定治療方案時(shí)，也要考慮服藥時(shí)藥物負(fù)荷、副作用和藥物的后勤管理（有時(shí)需要冷鏈）。在確定非核苷方案時(shí)，考慮到了NRTI和NNRTI成分的有效性和毒性、固定劑量組合的可及性（見(jiàn)附錄D）、是否需要冷鏈、藥物的獲得和費(fèi)用等因素，得出表B中列出的４種適合成人和青少年使用的一線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒方案，他這些方案包括逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NRTI、（d4T或ZDV）、NRTI（3TC）和NNRTI（NVP或EFV）。選擇d4T或ZDV應(yīng)根據(jù)各國(guó)的實(shí)際情況來(lái)確定，但建議同時(shí)備有兩種藥物。初始時(shí)d4T比ZDV更易耐受，而且不需要監(jiān)測(cè)血紅蛋白。但是，在發(fā)達(dá)國(guó)家，d4T一直與脂質(zhì)萎縮和其它代謝異常性疾病有關(guān)，如乳酸升高（特別是與ddI聯(lián)合使用時(shí)），它還可導(dǎo)致外周神經(jīng)病和胰腺炎。ZDV也被發(fā)現(xiàn)與治療的代謝并發(fā)癥有關(guān)，但其程度較d4T輕。最初發(fā)現(xiàn)的藥物相關(guān)副作用最常見(jiàn)于ZDV（頭痛、嘔吐），而且還可引起嚴(yán)重的貧血和中性粒白細(xì)胞減少，所以要求至少應(yīng)監(jiān)測(cè)治療前和治療中的血紅蛋白。當(dāng)對(duì)ZDV不能耐受時(shí)可用d4T替代，反之亦然（除了懷疑乳酸酸中毒的病例，兩種藥物均不能使用）。然而，對(duì)于在資源嚴(yán)重缺乏又需要快速治療的多數(shù)病人，因?yàn)閐4T僅需要較少的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，所以可以選擇其作為核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。

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