新病歷書寫基本規(guī)范

西醫(yī)部分

第一章 總則

第一節(jié) 基本概念

第二節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求

第三節(jié) 新規(guī)范的改動



第二章 常用醫(yī)療文書

第一節(jié) 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求

第二節(jié) 人院病歷書寫格式及要求

第三節(jié) 人院記錄書寫規(guī)范及要求

第四節(jié) 病程記錄書寫規(guī)范及要求

第五節(jié) 手術(shù)同意書

第六節(jié) 麻醉同意書

第七節(jié) 輸血治療知情同意書

第八節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書

第九節(jié) 病危(重)通知書

第十節(jié) 醫(yī)囑

第十一節(jié) 輔助檢查報告單

第十二節(jié) 出院記錄



第三章 常用醫(yī)療文書的范例



第四章 門(急)診病歷書寫要求及示例

第一節(jié) 病歷首頁(手冊封面)的內(nèi)容、式樣及初(復)診病歷書寫要求

第二節(jié) 初(復)診書寫內(nèi)容及示例

第三節(jié) 急診病歷書寫要求與示例

第四節(jié) 急診留觀記錄書寫要求與示例



第五章 各科室入院記錄書寫的專科特點及示例_

第一節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫要求及示例

第二節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫要求及示例

第三節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫要求及示例

第四節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求及示例

第五節(jié) 腎臟病科病歷書寫要求及示例

第六節(jié) 風濕性疾病科病歷書寫要求及示例

第七節(jié) 心內(nèi)科病歷書寫要求及示例

第八節(jié) 血液科病歷書寫要求及示例

第九節(jié) 精神科病歷書寫要求及示例

第十節(jié) 傳染科病歷書寫要求及示例

第十一節(jié) 結(jié)核科病歷書寫要求及示例

第十二節(jié) 腫瘤科病歷書寫要求及示例

第十三節(jié) 老年病科病歷書寫要求及示例

第十四節(jié) 皮膚科病歷書寫要求及示例

第十五節(jié) 兒科病歷書寫要求及示例

第十六節(jié) 普通外科病歷書寫要求及示例

第十七節(jié) 胸外科病歷書寫要求及示例

第十八節(jié) 泌尿外科病歷書寫要求及示例

第十九節(jié) 骨科病歷書寫要求及示例

第二十節(jié) 神經(jīng)外科病歷書寫要求及示例

第二十一節(jié) 心血管外科病歷書寫要求及示例

第二十二節(jié) 肝膽外科病歷書寫要求及示例

第二十三節(jié) 燒傷外科病歷書寫要求及示例

第二十四節(jié) 肛腸外科病歷書寫要求及示例

第二十五節(jié) 腎移植科病歷書寫要求及示例

第二十六節(jié) 微創(chuàng)外科病歷書寫要求及示例

第二十七節(jié) 整形外科病歷書寫要求及示例

第二十八節(jié) 美容外科病歷書寫要求及示例

第二十九節(jié) 婦科病歷書寫要求及示例

第三十節(jié) 產(chǎn)科病歷書寫要求及示例^

第三十一節(jié) 眼科病歷書寫要求及示例

第三十二節(jié) 耳鼻喉科病歷書寫要求及示例

第三十三節(jié) 口腔頜面外科病歷書寫要求及示例

第三十四節(jié) 高壓氧病歷書寫要求及示例



第六章 病歷內(nèi)容及排列順序

第一節(jié) 運行病歷排列順序

第二節(jié) 出院病案排列順序



護理部分

第七章 總則

第一節(jié) 基本概念

第二節(jié) 護理文書書寫的基本要求



第八章 各種記錄單書寫的基本要求

第一節(jié) 體溫單

第二節(jié) 醫(yī)囑單

第三節(jié) 病危(重)患者護理記錄單

第四節(jié) 手術(shù)清點記錄單

附錄一 醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準(試行)

附錄二 衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范(全文)

附錄三 電子病歷基本規(guī)范(試行)

附錄四 住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目(試行)

附錄五 基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范

附錄六 常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范