燒傷學(xué)臨床新視野：燒傷休克、感染、營養(yǎng)、修復(fù)與整復(fù)（第2版）

第1章燒傷外科發(fā)展簡史 1
一、燒傷外科的建立與發(fā)展  1
二、休克期復(fù)蘇  3
三、血管內(nèi)皮細胞損傷在燒傷早期臟器損害中的作用  5
四、腸道細菌和內(nèi)毒素移位  5
五、燒傷感染  6
六、創(chuàng)面修復(fù)  7
七、營養(yǎng)支持  8
八、電燒傷  9
九、吸入性損傷  9
十、值得關(guān)注的幾個問題  10
參考文獻  10
第2章燒傷后病理生理變化與血流動力學(xué)監(jiān)測  13
第 1節(jié)微循環(huán)變化及水腫形成機制  13
一、引起微血管壁通透性增加的體液因素  13
二、毛細血管通透性增高的局部機制  14
三、燒傷后水腫形成  15
第 2節(jié)燒傷后水、電解質(zhì)紊亂  16
一、脫水  16
二、水過多  17
三、電解質(zhì)平衡紊亂  19
第 3節(jié)燒傷后心泵功能的變化和血流動力學(xué)監(jiān)測  22
一、血漿容量的變化  22
二、心排血量和外周阻力的變化  23

三、心肌收縮性的變化  23
四、燒傷后血流動力學(xué)監(jiān)測  23
參考文獻  32
第3章燒傷休克 34
第 1節(jié)　休克期復(fù)蘇——五十余年回顧與展望  34
一、休克期復(fù)蘇的主要成就  34
二、休克期該怎樣補液  36
三、休克期復(fù)蘇展望  37
第 2節(jié)燒傷休克期處理的新認識  38
一、休克期為什么要輸液  38
二、對平穩(wěn)度過休克期的理解  43
三、休克期輸液怎樣輸  43
四、休克期輸液輸什么  47
五、休克期復(fù)蘇的輔助治療  49
第 3節(jié)大面積燒傷休克期切痂植皮  52
一、深度燒傷創(chuàng)面的危害性  52
二、切痂時機的選擇  52
三、休克期切痂植皮的必要性  53
四、休克期切痂的可行性  53
五、休克期切痂防治膿毒癥  54
六、選擇休克期切痂時機的臨床指標  64
第 4節(jié)燒傷休克延遲復(fù)蘇  65
一、延遲性休克的危害及其損傷機制  65
二、延遲性休克的治療  66
第 5節(jié)燒傷休克期心臟變化的機制與防治  68
一、燒傷早期心肌損害和心功能不全的病理生理變化  68
二、燒傷早期心肌損害的機制  72
三、內(nèi)源性保護機制減輕燒傷早期心肌損害的作用  79
四、燒傷早期心臟損害的防治  80
五、基于心臟損害的燒傷休克復(fù)蘇方案  82
第 6節(jié)困難條件下的燒傷休克非常規(guī)救治  86
一、燒傷休克非常規(guī)救治的概念  86
二、燒傷休克口服或經(jīng)胃腸道補液  86
三、骨髓腔輸液  88
四、生命維持和細胞保護藥物  89
目　　錄
IX
五、中藥和針刺  90
參考文獻  91
第 4章燒（創(chuàng)）傷后胃腸缺血 -再灌注損傷  95
一、燒（創(chuàng)）傷后胃腸缺血 -再灌注損傷的概念  95
二、燒（創(chuàng)）傷后胃腸缺血 -再灌注損傷對機體的損害  95
三、燒（創(chuàng)）傷后胃腸缺血 -再灌注損傷的臨床表現(xiàn)及診斷要點  96
四、燒（創(chuàng)）傷后胃腸缺血 -再灌注損傷的發(fā)病機制  98
五、燒（創(chuàng)）傷后胃腸缺血 -再灌注損傷的防治  99
參考文獻  103
第5章燒傷感染  106
第 1節(jié)燒傷感染的病原菌  106
一、革蘭陰性桿菌感染  106
二、革蘭陽性球菌感染  108
第 2節(jié)燒傷感染的途徑  109
一、燒傷創(chuàng)面感染  109
二、吸入性損傷繼發(fā)肺部感染  110
三、靜脈導(dǎo)管感染  110
四、尿路感染  111
五、燒傷腸源性感染  111
第 3節(jié)創(chuàng)面膿毒癥  114
一、概念  114
二、創(chuàng)面膿毒癥的防治  114
第 4節(jié)燒傷真菌感染  117
一、念珠菌感染  117
二、曲霉菌、毛霉菌類感染  119
第 5節(jié)燒傷毒素  120
一、概論  120
二、實驗研究提示可能有燒傷毒素  121
三、燒傷毒素的分離提煉  121
四、燒傷毒素的理化屬性  122
五、燒傷毒素的毒性作用  123
第 6節(jié)燒傷感染的防治和戰(zhàn)略思考  124
一、基本認識  124
二、有指征用藥  129

三、全身性抗生素防治  131
參考文獻  132
第 6章燒傷內(nèi) /外毒素血癥  135
第 1節(jié)細菌內(nèi)毒素血癥  135
一、內(nèi)毒素的結(jié)構(gòu)特點及生物學(xué)活性  135
二、燒傷后內(nèi)毒素血癥及其來源  136
三、內(nèi)毒素增敏效應(yīng)在膿毒癥發(fā)病中的作用  138
四、內(nèi)毒素血癥的臨床意義  143
五、內(nèi)毒素血癥的防治  146
第 2節(jié)細菌外毒素血癥  149
一、外毒素的基本概念與結(jié)構(gòu)特征  150
二、銅綠假單胞菌外毒素 A  151
三、葡萄球菌外毒素  152
參考文獻  162
第 7章燒傷膿毒癥發(fā)生機制與防治  165
第 1節(jié)相關(guān)概念與定義的演變  166
一、歷史回顧  166
二、基本概念及定義更新  166
三、臨床意義  170
第 2節(jié)膿毒癥發(fā)生機制  170
第 3節(jié)膿毒癥診斷新標準及分階段診斷系統(tǒng)  177
第 4節(jié)嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南及評價  180
一、國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南  180
二、對膿毒癥治療指南的解析及評價  186
第 5節(jié)燒傷膿毒癥綜合防治策略  190
參考文獻  191
第 8章燒傷感染常見病原菌及其變遷  194
一、燒傷感染的特殊性以及導(dǎo)致燒傷感染病原菌變遷的相關(guān)因素  194
二、國外文獻報道燒傷感染病原菌的變遷  195
三、國內(nèi)文獻報道燒傷感染病原菌的變遷  195
四、燒傷創(chuàng)面愈合前病原菌的更替  199
五、病原菌的耐藥機制  200
六、燒傷感染病原菌變遷給我們的啟示  203
目　　錄
XI
七、微生物檢測技術(shù)的進展及其對燒傷感染病原學(xué)診斷的影響  204
參考文獻  205
第 9章燒傷感染的抗菌藥物防治  208
第 1節(jié)燒傷感染的重要性和臨床診斷  208
一、基本認識  208
二、相關(guān)問題  209
第 2節(jié)防治原則和策略  212
一、重要性  212
二、歷史回顧  212
三、戰(zhàn)略問題  213
四、感染預(yù)防  214
五、戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移  215
六、戰(zhàn)略思想  216
第 3節(jié)手術(shù)治療  217
一、手術(shù)目的  217
二、深度創(chuàng)面清除手術(shù)  217
三、植皮手術(shù)  219
四、手術(shù)時機  221
五、圍術(shù)期治療  222
第 4節(jié)抗菌治療中值得重視的問題  223
一、有指征用藥  223
二、外用抗菌藥物  224
三、全身性抗生素防治  231
第 5節(jié)合理應(yīng)用抗生素的問題  235
一、背景  235
二、基本原則  236
三、臨床用藥  242
四、常見病原菌抗生素防治原則和策略  247
五、臨床觀點  249
六、常用抗生素  249
參考文獻  253
第 10章嚴重?zé)齻湍摱景Y的代謝紊亂：機制和防治的研究  254
第1節(jié)引言  254
第 2節(jié)燒傷和膿毒癥代謝的特點  255

第 3節(jié)燒傷和膿毒癥代謝紊亂機制初探  260
一、骨骼肌“有氧糖酵解” 260
二、嚴重?zé)齻?、膿毒癥骨骼肌蛋白分解代謝的機制及意義  264
第 4節(jié)燒傷和膿毒癥代謝紊亂防治措施探討  268
參考文獻  269
第 11章燒傷營養(yǎng)  271
第 1節(jié)營養(yǎng)支持療法的意義  271
一、營養(yǎng)支持療法的必要性  271
二、營養(yǎng)支持療法的內(nèi)容  271
三、營養(yǎng)支持療法的合理應(yīng)用  272
第 2節(jié)　燒傷患者的營養(yǎng)需要量  272
一、熱能需要量  273
二、蛋白質(zhì)需要量  275
三、不同程度燒傷患者每日所需基本營養(yǎng)物質(zhì)  276
四、無機鹽需要量  277
五、微量元素需要量  277
六、維生素需要量  277
第 3節(jié)營養(yǎng)補充途徑  278
一、胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主  278
二、胃腸外營養(yǎng)  280
第 4節(jié)燒傷營養(yǎng)評價  287
第 5節(jié)燒傷營養(yǎng)近年來的一些問題  291
一、營養(yǎng)狀況評定  291
二、燒傷熱能需量  293
三、早期腸道喂養(yǎng)降低燒傷高代謝  295
四、依賴 ATP-泛素系統(tǒng)是燒傷后蛋白質(zhì)降解的主要途徑  300
五、谷氨酰胺促進燒傷后腸道復(fù)蘇  302
六、胰島素  302
七、亞麻酸與亞油酸  303
八、三葉肽與腸內(nèi)營養(yǎng)  312
參考文獻  314
第 12章微量元素與燒傷  316
第 1節(jié)幾種微量元素在體內(nèi)的含量及主要功能  316
一、鋅  316
二、銅  318
目　　錄
XIII
三、鐵  319
四、硒  320
第 2節(jié)燒傷后微量元素的變化規(guī)律  320
第 3節(jié)燒傷后補鋅的實驗性研究  325
第 4節(jié)燒傷微量元素研究進展  328
參考文獻  329
第 13章創(chuàng)傷愈合與組織修復(fù)  331
第 1節(jié)對創(chuàng)傷修復(fù)的現(xiàn)代認識和新的發(fā)展方向  331
第 2節(jié)有關(guān)創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生領(lǐng)域的基本概念  337
第 3節(jié)創(chuàng)傷愈合的基本病理生理過程  340
第 4節(jié)創(chuàng)傷愈合的基本類型  341
第 5節(jié)影響創(chuàng)傷愈合的主要因素  342
—、全身因素  342
二、局部因素  344
第 6節(jié)幾種重要生長因子的生物學(xué)特性及其對創(chuàng)傷修復(fù)的作用  346
一、血小板源性生長因子（PDGF） 346
二、表皮細胞生長因子（EGF） 347
三、轉(zhuǎn)化生長因子 β（TGF-β） 350
四、成纖維細胞生長因子（FGF） 351
五、胰島素樣生長因子（IGF） 355
第 7節(jié)加速創(chuàng)傷愈合的幾種新措施  358
—、新型敷料與創(chuàng)傷愈合  358
二、外用生長因子促進創(chuàng)面愈合  358
三、酶學(xué)清創(chuàng)與創(chuàng)面愈合  359
第 8節(jié)現(xiàn)代高新技術(shù)與創(chuàng)傷修復(fù)  361
一、組織工程技術(shù)  361
二、克隆技術(shù)與治療性克隆技術(shù)  362
三、基因組計劃、基因工程與基因治療技術(shù)  363
四、生物芯片技術(shù)  365
五、納米技術(shù)  366
六、干細胞技術(shù)  366
第 9節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生領(lǐng)域中其他應(yīng)當關(guān)注的問題  371
—、神經(jīng)與創(chuàng)面愈合  371
二、激素與創(chuàng)面愈合  373
三、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與創(chuàng)面愈合  374
四、基因與創(chuàng)面愈合  376

五、脂肪與創(chuàng)面愈合  385
參考文獻  387
第 14章燒傷創(chuàng)面修復(fù)  391
第 1節(jié)燒傷創(chuàng)面早期處理  391
一、現(xiàn)場與院前處理  391
二、入院后早期處理  391
第 2節(jié)深度燒傷焦痂切開減張  398
一、焦痂減張的必要性  398
二、焦痂切開減張的時機  399
三、焦痂切開減張的方法  399
第 3節(jié)控制燒傷創(chuàng)面感染的手術(shù)策略與手段  400
一、創(chuàng)面處理的發(fā)展歷程  400
二、手術(shù)是調(diào)控深度創(chuàng)面感染的選擇  401
第 4節(jié)大面積燒傷供皮區(qū)的選擇  402
一、頭皮  402
二、四肢、軀干、臀部、陰囊  403
三、足底  403
四、異體供皮  404
第 5節(jié)創(chuàng)面覆蓋物  404
一、生物性覆蓋物  404
二、非生物性覆蓋物  405
三、以脫細胞異體或異種真皮基質(zhì)作為修復(fù)材料  405
第 6節(jié)　常見慢性難愈性創(chuàng)面的診治  406
一、壓瘡  406
二、糖尿病足病  408
三、下肢靜脈性潰瘍  409
四、放射性潰瘍  411
五、竇道與瘺管  412
第 7節(jié)　負壓封閉引流技術(shù)治療燒（創(chuàng)）傷創(chuàng)面  413
一、治療范圍  413
二、基本原理及優(yōu)勢  413
三、技術(shù)要點、注意事項及病例介紹  414
參考文獻  416
第 15章燒傷毀損性創(chuàng)面的修復(fù)與重建  418
一、毀損性創(chuàng)面的特點  418
目　　錄
XV
二、毀損性創(chuàng)面修復(fù)的原則  418
三、毀損性創(chuàng)面修復(fù)的方法  419
四、輔助檢查手段在電燒傷后壞死組織范圍及血管損傷程度判斷中的應(yīng)用  421
五、典型病例  421
參考文獻  425
第 16章燒傷植皮和皮膚儲存  427
第 1節(jié)皮膚的結(jié)構(gòu)和功能生理概述  427
一、皮膚的結(jié)構(gòu)  427
二、皮膚的生理功能  429
第 2節(jié)燒傷植皮術(shù)  437
一、植皮的意義  437
二、移植皮片的種類  437
三、植皮術(shù)的注意事項  441
第 3節(jié)皮膚儲存  443
一、皮膚儲存的意義  443
二、皮膚結(jié)構(gòu)的特點與皮膚儲存的關(guān)系  444
三、皮膚的采集  444
四、不同溫度儲存皮膚  445
五、幾種皮膚儲存方法的優(yōu)缺點比較  451
六、皮膚低溫儲存后抗原性的變化  451
第 4節(jié)皮膚活力的鑒定方法  452
一、概述  452
二、琥珀酸脫氫酶測定法  453
三、臺盼藍染色法  453
四、放射性核素標記摻入檢測法  454
五、皮膚氧耗量測定法  454
六、有關(guān)氧耗量測量法的有關(guān)問題  455
七、皮塊培養(yǎng)法  455
八、皮片生物移植法  456
九、四氮唑鹽（WST-1）法  456
十、SYTO/EB雙重染色法  457
參考文獻  458
第 17章氧自由基與燒傷  461
第 1節(jié)燒傷后氧自由基的產(chǎn)生、危害及防治  461
一、氧自由基簡介  461

二、燒（創(chuàng)）傷及感染時氧自由基產(chǎn)生  462
三、氧自由基對機體的影響  462
四、氧自由基損傷的防治  467
第 2節(jié)燒傷及整形領(lǐng)域中氧自由基研究的進展  469
一、概述  469
二、燒傷早期氧自由基的變化  470
三、燒傷后 MSOF的發(fā)生與氧自由基的關(guān)系  480
四、氧自由基是手術(shù)中應(yīng)用止血帶后引起貧血的原因之一  481
五、氧自由基在皮膚儲存過程中起到不良作用  481
六、氧自由基與瘢痕增生  482
七、皮瓣形成術(shù)和皮膚擴張術(shù)中氧自由基的作用  483
八、眼（角膜、前房、晶體）堿燒傷中氧自由基的作用  487
九、其他  487
十、小結(jié)  487
參考文獻  488
第 18章燒傷康復(fù)  494
第 1節(jié)燒傷康復(fù)的意義  494
一、燒傷后功能康復(fù)的意義  495
二、燒傷康復(fù)的內(nèi)容  496
三、康復(fù)治療的落實需調(diào)動五方面的積極性  497
第 2節(jié)燒傷康復(fù)的綜合療法  499
一、加壓療法  501
二、硅凝膠療法  503
三、超聲波療法  504
四、石蠟療法  505
五、冷凍療法  507
六、直流電療法  509
七、激光、離子束治療  510
八、光動力療法  510
九、紫外線光療  511
十、遠紅外線治療  514
十一、放射療法  515
十二、運動療法  515
十三、其他康復(fù)綜合治療方法  518
第 3節(jié)燒傷系統(tǒng)性康復(fù)治療進展  522
參考文獻  524
目　　錄
XVII
第 19章燒傷后瘢痕和瘢痕疙瘩  527
第 1節(jié)瘢痕形成的機制及影響因素  527
一、瘢痕的形成機制  527
二、影響瘢痕形成的因素  529
第 2節(jié)瘢痕的分類及臨床表現(xiàn)  530
第 3節(jié)瘢痕治療  532
一、手術(shù)治療  532
二、非手術(shù)治療  532
第 4節(jié)胎兒無瘢痕愈合機制研究進展及其前景  534
一、胎兒無瘢痕愈合的主要特征  534
二、胎兒無瘢痕愈合機制的研究進展  534
三、胎兒無瘢痕愈合機制研究的前景  536
參考文獻  537
第 20章皮膚軟組織擴張技術(shù)在燒傷處理中的應(yīng)用  538
第1節(jié)概述  538
第２節(jié)擴張器的類型、結(jié)構(gòu)與原理  539
第 3節(jié)皮膚軟組織擴張術(shù)的應(yīng)用范圍  540
第 4節(jié)基本手術(shù)操作方法與注意事項  541
一、擴張器的選擇與準備  541
二、擴張器植入術(shù)（一期手術(shù)） 542
三、注液擴張  544
四、擴張器取出和擴張后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（二期手術(shù)） 544
第 5節(jié)常見皮膚軟組織擴張術(shù)的臨床應(yīng)用  546
一、皮膚擴張術(shù)在頭部的應(yīng)用  546
二、皮膚擴張術(shù)在面頸區(qū)的應(yīng)用  547
三、皮膚擴張術(shù)在肢體的應(yīng)用  548
四、皮膚擴張術(shù)在軀干部的應(yīng)用  549
五、供皮區(qū)與供瓣區(qū)擴張術(shù)  550
第 6節(jié)并發(fā)癥及其防治  550
參考文獻  553
第 21章燒傷瘢痕整形  555
第 1節(jié)燒傷瘢痕及其整形特點與原則  555
一、燒傷瘢痕概述  555
二、燒傷瘢痕整形特點與原則  557

第 2節(jié)頭面頸區(qū)瘢痕畸形的整復(fù)  559
一、瘢痕性缺發(fā)與顱骨缺損的修復(fù)  559
二、眼周瘢痕畸形的修復(fù)  562
三、口周瘢痕畸形的修復(fù)  564
四、鼻部瘢痕畸形與缺損的修復(fù)  566
五、外耳瘢痕畸形與缺損的修復(fù)  575
六、頸區(qū)瘢痕畸形的修復(fù)  582
第 3節(jié)上肢瘢痕畸形與組織缺損的修復(fù)  585
一、腋部瘢痕攣縮的修復(fù)  585
二、肘部瘢痕畸形的修復(fù)  587
三、手部瘢痕與缺損畸形的修復(fù)  588
四、腕部電燒傷手畸形的系統(tǒng)治療  596
第 4節(jié)下肢瘢痕畸形的修復(fù)  599
一、腹股溝區(qū)及臀區(qū)瘢痕攣縮的修復(fù)  599
二、腘窩、膝關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形的修復(fù)  600
三、足踝部瘢痕畸形的修復(fù)  601
第 5節(jié)軀干與會陰部瘢痕畸形的修復(fù)  603
一、軀干瘢痕畸形的修復(fù)  603
二、會陰部瘢痕攣縮畸形的修復(fù)  605
第 6節(jié)廣泛瘢痕畸形修復(fù)的有關(guān)問題  610
一、面臨的問題  610
二、與治療有關(guān)的幾個問題  610
參考文獻  614
第 22章兒童燒傷的預(yù)防，中國臺灣地區(qū)的實踐和經(jīng)驗  615
一、遠離燙傷，從家做起  616
二、陽光基金會燒傷預(yù)防宣傳  617
第 23章成批燒傷的救治  621
第1節(jié)概述  621
一、成批燒傷概念的解析  621
二、成批燒傷的發(fā)生原因  622
三、成批燒傷的特點  623
第 2節(jié)成批燒傷的醫(yī)療救援  624
一、成批燒傷醫(yī)療救援的組織  624
二、醫(yī)療救援力量的構(gòu)成  625
目　　錄
XIX
三、院前救治  626
四、院內(nèi)救治  628
第 3節(jié)成批燒傷的救治組織實施預(yù)案  631
一、《預(yù)案》編制的必要性  631
二、《預(yù)案》實施程序及要點  633
三、《預(yù)案》制定的幾點建議  635
第 4節(jié)損傷控制在成批燒傷的救治中的應(yīng)用  635
一、損傷控制理念  635
二、損傷控制理念的延伸和在燒傷外科的發(fā)展  636
三、成批燒傷的損傷控制性復(fù)蘇  637
四、成批燒傷圍術(shù)期的損傷控制  638
五、成批燒傷感染防治的損傷控制  642
參考文獻  643
第24章粉塵爆炸燒傷的診治  645
一、特點  645
二、救治原則  646
三、創(chuàng)面處理  647
四、吸入性損傷  648
參考文獻  649