社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度研究

第一章?? 導(dǎo)?? 論… …………………………………………………………………1
1.1 研究背景與意義… …………………………………………………………2
1.1.1 研究背景………………………………………………………………2
1.1.2 研究意義………………………………………………………………3
1.2 研究目的和內(nèi)容… …………………………………………………………4
1.2.1 研究目的………………………………………………………………4
1.2.2 研究?jī)?nèi)容………………………………………………………………4
1.3 研究方法… …………………………………………………………………6
1.3.1 文獻(xiàn)研究法……………………………………………………………6
1.3.2 案例研究法……………………………………………………………6
1.3.3 比較研究法……………………………………………………………6
1.4 相關(guān)概念… …………………………………………………………………7
第二章?? 城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)建立門診統(tǒng)籌的必要性…………………………………9
2.1 建立城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的背景… …………………………………………… 10
2.1.1 公費(fèi)、勞保制度覆蓋面窄，社會(huì)化程度低……………………… 10
2.1.2 公費(fèi)、勞保醫(yī)療缺乏合理的經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源 11
2.1.3 在一定程度上促成不合理的醫(yī)療消費(fèi)…………………………… 11
2.1.4 影響企業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的公平競(jìng)爭(zhēng)……………………………… 11
2.1.5 管理體制不健全，資源浪費(fèi)嚴(yán)重………………………………… 12
2.2 城職保主要的中央政策安排… ………………………………………… 12
2.2.1 參保對(duì)象…………………………………………………………… 12
2.2.2 籌資來(lái)源…………………………………………………………… 12
2.2.3 個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合……………………………………… 12
2.2.4 保障待遇…………………………………………………………… 13
2.2.5 基金管理和醫(yī)療服務(wù)管理………………………………………… 13
2.3 城職保原有門診保障模式的缺陷… …………………………………… 14
2.3.1“個(gè)人賬戶 + 門診大病”的保障模式… ………………………… 14
2.3.2“個(gè)人賬戶 + 門診大病”模式的制度缺陷… …………………… 15
2.3.3“個(gè)人賬戶 + 門診大病”模式導(dǎo)致的問(wèn)題… …………………… 17
2.4 實(shí)行普通門診統(tǒng)籌的必要性分析… …………………………………… 19
2.4.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要………………………………………… 20
2.4.2 提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的需要…………………………… 20
2.4.3 減少不合理的門診和住院費(fèi)用的需要…………………………… 21
2.4.4 有利于控制整體醫(yī)療費(fèi)用的上漲………………………………… 21
2.4.5 改變衛(wèi)生資源配置格局的需要…………………………………… 21
2.5 實(shí)行普通門診統(tǒng)籌的可行性分析… …………………………………… 22
2.5.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保積累了一定的門診統(tǒng)籌實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)…………… 22
2.5.2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力在不斷提高……………………… 22
2.5.3 城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的籌資能力增強(qiáng)…………………………………… 23
2.5.4 “強(qiáng)基層”提供了門診保障的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)… ………………… 23
第三章?? 我國(guó)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌探索…………………………………… 25
3.1 門診統(tǒng)籌基金來(lái)源… …………………………………………………… 26
3.1.1 全部來(lái)自職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶籌資部分………………………… 26
3.1.2 全部來(lái)自城職保的社會(huì)統(tǒng)籌基金………………………………… 27
3.1.3 資金來(lái)源于個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金…………………………… 27
3.1.4 單位和職工重新繳費(fèi)建立門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)…………………… 28
3.1.5 不單獨(dú)籌資，與住院基金合并管理……………………………… 29
3.2 門診統(tǒng)籌的待遇支付不同… …………………………………………… 29
3.2.1 普通門診統(tǒng)籌：低起付線低封頂線……………………………… 30
3.2.2 大病門診統(tǒng)籌：高起付線高封頂線……………………………… 31
3.3 門診就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算方式不同… ………………………………… 33
3.3.1 按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)…………………………… 33
3.3.2 選擇定點(diǎn)社區(qū)或?qū)？漆t(yī)院就診，實(shí)行總額控制………………… 36
3.3.3 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包干付費(fèi)結(jié)算…………………………………… 37
第四章?? 城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的門診保障制度……………………………………… 41
4.1 新農(nóng)合曾經(jīng)實(shí)施門診家庭賬戶… ……………………………………… 42
4.1.1 新農(nóng)合家庭賬戶保障的政策……………………………………… 42
4.1.2 對(duì)新農(nóng)合“家庭賬戶”門診保障的評(píng)價(jià)………………………… 44
4.2 城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)實(shí)施的門診統(tǒng)籌… ……………………………………… 45
4.2.1 建立城鄉(xiāng)居保門診統(tǒng)籌制度的目的……………………………… 45
4.2.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度文件………………………………………… 46
4.2.3 城鄉(xiāng)居保門診統(tǒng)籌政策實(shí)施整體情況…………………………… 47
4.2.4 高血壓糖尿病門診用藥納入報(bào)銷………………………………… 53
第五章?? 國(guó)際門診保障的啟示………………………………………………… 57
5.1 門診保障的資金籌集… ………………………………………………… 58
5.2 門診保障的服務(wù)范圍… ………………………………………………… 58
5.2.1 包含疾病預(yù)防的門診保障………………………………………… 59
5.2.2 只包含醫(yī)療的門診保障…………………………………………… 59
5.3 參保人的門診待遇水平… ……………………………………………… 60
5.3.1 個(gè)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付情況……………………………………… 60
5.3.2 個(gè)人對(duì)藥品費(fèi)用的支付情況……………………………………… 62
5.4 門診就醫(yī)管理… ………………………………………………………… 63
5.4.1 全科門診和專科門診分開提供，首診在社區(qū)…………………… 63
5.4.2 ?？崎T診和全科門診都在社區(qū)，患者自由選擇………………… 64
5.4.3 不要求社區(qū)首診…………………………………………………… 64
5.5 門診服務(wù)供方的支付方式… …………………………………………… 64
5.5.1 按人頭付費(fèi)………………………………………………………… 65
5.5.2 總額預(yù)付制………………………………………………………… 65
5.5.3 按項(xiàng)目付費(fèi)………………………………………………………… 66
5.6 國(guó)際門診保障制度的經(jīng)驗(yàn)借鑒… ……………………………………… 66
5.6.1 大部分國(guó)家都建立共同為門診住院提供保障的體系…………… 66
5.6.2 門診醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系密切相關(guān)………………………… 67
5.6.3 門診的醫(yī)療和藥品執(zhí)行分別的支付政策………………………… 68
5.6.4 門診的保障也可以考慮由多層次體系構(gòu)成……………………… 68
第六章?? 荊門市的門診統(tǒng)籌實(shí)踐……………………………………………… 71
6.1 荊門市門診統(tǒng)籌的政策安排… ………………………………………… 72
6.1.1 2013 年以前城鎮(zhèn)職工以個(gè)人賬戶為主的門診保障……………… 72
6.1.2 調(diào)整后的門診統(tǒng)籌政策…………………………………………… 75
6.1.3 城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的政策總結(jié)……………………………… 78
6.2 荊門市門診統(tǒng)籌改革中的效果和經(jīng)驗(yàn)… ……………………………… 80
6.2.1 有明確的實(shí)行門診統(tǒng)籌的理念和思路…………………………… 80
6.2.2 處理好了個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的聯(lián)系…………………………… 80
6.2.3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診和住院共同的總額預(yù)算管理……………… 81
6.2.4 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌支付實(shí)行總額預(yù)算……………………… 81
6.3 荊門市門診統(tǒng)籌需要完善的方面… …………………………………… 82
6.3.1 加強(qiáng)對(duì)參保人門診服務(wù)的管理…………………………………… 82
6.3.2 加強(qiáng)調(diào)整醫(yī)療資源既有的不平衡………………………………… 83
6.3.3 處理好慢性病門診與普通門診統(tǒng)籌的關(guān)系……………………… 83
第七章?? 上海市長(zhǎng)寧區(qū)門診統(tǒng)籌實(shí)踐………………………………………… 85
7.1 上海市門診統(tǒng)籌的做法… ……………………………………………… 86
7.1.1 門診統(tǒng)籌單獨(dú)籌資………………………………………………… 86
7.1.2 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式…………………………………………… 87
7.2 上海市長(zhǎng)寧區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)… ………………………………… 88
7.2.1 服務(wù)主體從全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向家庭醫(yī)生工作室發(fā)展……………… 88
7.2.2 簽約服務(wù)費(fèi)激勵(lì)家庭醫(yī)生………………………………………… 89
7.2.3 建立家庭醫(yī)生便捷轉(zhuǎn)診…………………………………………… 90
7.2.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的支持措施……………………………… 90
7.3 上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度為醫(yī)保按人頭付費(fèi)打下基礎(chǔ)… ………… 91
7.3.1 為將來(lái)醫(yī)保按人頭付費(fèi)打下了基礎(chǔ)……………………………… 91
7.3.2 有效探索了家庭醫(yī)生和居民一對(duì)一服務(wù)的模式………………… 91
7.3.3 有效探索了對(duì)基層衛(wèi)生人員的激勵(lì)模式………………………… 92
7.4 上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度的缺陷… ………………………………… 93
7.4.1 未充分利用醫(yī)?；鹫{(diào)整資源配置……………………………… 93
7.4.2 缺乏家庭醫(yī)生制度的內(nèi)涵………………………………………… 93
7.4.3 相關(guān)配套措施仍需完善…………………………………………… 94
第八章?? 東莞市門診統(tǒng)籌實(shí)踐………………………………………………… 97
8.1 普通門診統(tǒng)籌政策… …………………………………………………… 98
8.1.1 基金籌集與報(bào)銷待遇……………………………………………… 98
8.1.2 強(qiáng)制社區(qū)首診，由社區(qū)管理轉(zhuǎn)診………………………………… 99
8.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算按人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的年度總額控制………… 99
8.1.4 特殊病種門診………………………………………………………100
8.2 東莞市社區(qū)門診的效果和經(jīng)驗(yàn)… ………………………………………101
8.2.1 強(qiáng)制基層首診取得了較好的資源配置效果………………………101
8.2.2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)提供能力是順利實(shí)施的基礎(chǔ)…………102
8.2.3 幾乎突破了基本藥物制度對(duì)社區(qū)的限制…………………………102
8.2.4 通過(guò)門診統(tǒng)籌結(jié)算增加了對(duì)基層機(jī)構(gòu)人員的績(jī)效激勵(lì)…………102
第九章?? 青島市門診統(tǒng)籌實(shí)踐…………………………………………………105
9.1 青島市門診統(tǒng)籌的做法… ………………………………………………106
9.1.1 資金籌集……………………………………………………………107
9.1.2 支付待遇……………………………………………………………107
9.1.3 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭限額包干結(jié)算…………………………………107
9.1.4 要求社區(qū)簽約首診，明確門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍……………………108
9.2 青島市門診統(tǒng)籌的述評(píng)… ………………………………………………108
9.2.1 社區(qū)首診有利于醫(yī)保資金沉入基層………………………………108
9.2.2 普通門診統(tǒng)籌需要處理好與個(gè)人賬戶的關(guān)系……………………109
9.2.3 參保人選擇簽約機(jī)構(gòu)有利于醫(yī)療市場(chǎng)正常運(yùn)行…………………109
9.2.4 結(jié)余返還的結(jié)算方式不利于調(diào)動(dòng)社區(qū)服務(wù)的主動(dòng)性……………110
第十章?? 杭州市門診統(tǒng)籌實(shí)踐…………………………………………………111
8
第十一章?? 天津市門診按人頭付費(fèi)制度調(diào)研…………………………………121

第十二章?? 深圳市門診統(tǒng)籌實(shí)踐………………………………………………133

第十三章?? 我國(guó)基層醫(yī)改的基本政策及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀… …………145

第十四章?? 對(duì)門診統(tǒng)籌發(fā)展的政策建議………………………………………157

參考文獻(xiàn)… ………………………………………………………………………165
附錄?? 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌重要文件…………………………………167
后?? 記… …………………………………………………………………………176