奧羅維爾大壩溢洪道事故獨(dú)立調(diào)查報(bào)告

序言
前言
凡例
摘要
1.0 簡介
 1.1 調(diào)查組的組建和授權(quán)
 1.2 調(diào)查目的
 1.3 報(bào)告結(jié)構(gòu)
2.0 調(diào)查范圍與方法
 2.1 調(diào)查重點(diǎn)與局限
 2.2 調(diào)查方法
3.0 背景
 3.1 奧羅維爾大壩工程簡介
 3.2 奧羅維爾大壩溢洪道介紹
 3.2.1 主溢洪道
 3.2.2 非常溢洪道
 3.3 主溢洪道泄槽設(shè)計(jì)與施工情況
 3.3.1 泄槽底板厚度
 3.3.2 泄槽底板排水系統(tǒng)
 3.3.3 泄槽底板鋼筋與錨桿
 3.3.4 泄槽底板接縫
 3.3.5 泄槽底板基礎(chǔ)
 3.3.6 泄槽混凝土
 3.4 溢洪道運(yùn)行情況
 3.5 主溢洪道泄槽底板修補(bǔ)情況
 3.6 主溢洪道底板排水情況
 3.7 2017年奧羅維爾大壩溢洪道事故過程大事記
4.0 事故過程物理因素分析
 4.1 主溢洪道
 4.1.1 泄槽破壞肇始及后續(xù)事件
 4.1.2 導(dǎo)致主溢洪道泄槽失事的物理因素
 4.2 非常溢洪道
 4.3 被認(rèn)為不太可能或不重要的物理因素
5.0 事故發(fā)生的原因
 5.1 主溢洪道
 5.1.1 設(shè)計(jì)與施工
 5.1.2 檢查與評(píng)估
 5.1.3 泄槽的修補(bǔ)
 5.2 非常溢洪道
 5.2.1 地質(zhì)狀況
 5.2.2 事故管理決策
6.0 機(jī)構(gòu)管理、監(jiān)管與行業(yè)狀況等普遍性因素
 6.1 對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施結(jié)構(gòu)可靠性的過度自信與自滿
 6.1.1 項(xiàng)目設(shè)計(jì)和施工質(zhì)量
 6.1.2 相對(duì)于主壩而言對(duì)溢洪道的重視程度
 6.1.3 歷史上的失事與事故
 6.2 土建工程管理是被動(dòng)響應(yīng)還是主動(dòng)應(yīng)對(duì)
 6.2.1 來自加州供水集團(tuán)的成本控制壓力
 6.2.2 加州政府規(guī)模限制帶來的成本控制
 6.2.3 加州水資源局內(nèi)部的成本控制
 6.2.4 對(duì)運(yùn)行、供水和發(fā)電的重視
 6.3 給予大壩安全的優(yōu)先度不夠
 6.4 大壩業(yè)主對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管程序的依賴
 6.5 大壩信息管理中的不足
 6.6 監(jiān)管機(jī)構(gòu)的局限性
 6.7 大壩工程與安全專業(yè)技術(shù)知識(shí)不足
 6.8 加州水資源局內(nèi)部的緊張關(guān)系
 6.8.1 “兩種文化”
 6.8.2 職責(zé)的歷史變遷與模糊界定
 6.8.3 大壩安全相關(guān)工程的制定與管理
 6.8.4 “綁定的”客戶和咨詢單位
 6.8.5 對(duì)緊張關(guān)系的總體評(píng)價(jià)
7.0 教訓(xùn)總結(jié)
 7.1 美國大壩安全實(shí)踐應(yīng)吸取的行業(yè)層面的教訓(xùn)
 7.1.1 現(xiàn)場(chǎng)檢查
 7.1.2 對(duì)設(shè)施的全面評(píng)估
 7.1.3 對(duì)監(jiān)管的遵循度
 7.1.4 潛在失事模式分析（PFMAs）
 7.1.5 附屬結(jié)構(gòu)應(yīng)考慮的問題
 7.1.6 業(yè)主的大壩安全計(jì)劃與大壩安全文化
 7.2 加州水資源局應(yīng)吸取的其他具體教訓(xùn)
 7.2.1 組織文化與內(nèi)部工作關(guān)系
 7.2.2 合理配備技術(shù)崗位人員
 7.2.3 與大壩工程和安全相關(guān)的專業(yè)技術(shù)能力
 7.2.4 大壩安全計(jì)劃與風(fēng)險(xiǎn)管理
8.0 參考文獻(xiàn)