護理文書書寫規(guī)范

第一章 護理文書書寫基本原則及要求…………………………………………………………………1
一、護理文書書寫基本原則…………………………………………………………………………… 1
二、護理文書書寫基本要求…………………………………………………………………… 1
第二章 體溫單……………………………………………………………………………………………… 3
一、書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………………… 3
二、具體時間安排及要求………………………………………………………………………………… 4
第三章 醫(yī)囑單………………………………………………………………………………………… 6
一、長期醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………………… 6
二、臨時醫(yī)囑單書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………… 6
三、備用醫(yī)囑書寫要求………………………………………………………………………………… 6
四、重整醫(yī)囑書寫要求…………………………………………………………………………………… 7
五、長期醫(yī)囑單規(guī)范示例……………………………………………………………………………… 7
六、臨時醫(yī)囑單規(guī)范示例……………………………………………………………………………… 8
第四章 各類護理評估單書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………… 9
一、書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………………………… 9
二、規(guī)范示例……………………………………………………………………………………………… 13
(一)入院評估單………………………………………………………………………………………… 13
(二)壓力性損傷評估單……………………………………………………………………………… 14
(三)壓力性損傷傳報與監(jiān)控記錄單………………………………………………………………… 14
(四)導(dǎo)管評估/監(jiān)控單………………………………………………………………………………15
(五)跌倒/墜床風(fēng)險評估單(Morse量表)…………………………………………………………… 15
(六)疼痛評估量表(數(shù)字評分法/臉譜法)………………………………………………………… 16
(七)社會心理篩查表…………………………………………………………………………… 17
(八)營養(yǎng)風(fēng)險評估(NRS 2002量表)……………………………………………………………… 17
(九)患者轉(zhuǎn)運交接記錄單………………………………………………………………………… 18
(十)內(nèi)科血栓風(fēng)險評估單(Padua評分量表)……………………………………………………… 18
(十一)外科血栓風(fēng)險評估單(Caprini評分量表)…………………………………………… 19
(十二)Glasgow評分量表……………………………………………………………………… 19
(十三)MRC肌力分級量表(6級法)……………………………………………………………… 20
(十四)改良MRC量表……………………………………………………………………………… 20
(十五)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS量表) …………………………………………………… 21
(十六)危重患者早期預(yù)警評分(MEWS量表)……………………………………………………… 21
(十七)自理能力評估表………………………………………………………………………… 22
(十八)手術(shù)風(fēng)險評估表……………………………………………………………………………… 23
(十九)手術(shù)安全核查表……………………………………………………………………………… 24
第五章 一般護理記錄單……………………………………………………………………………… 25
一、書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………………… 25
二、各臨床科室書寫示例……………………………………………………………………………… 27
第六章 危重護理記錄單/危重患者護理計劃單……………………………………………………… 91
一、危重護理記錄單………………………………………………………………………………… 91
(一)書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………… 91
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 93
二、危重患者護理計劃單……………………………………………………………………………… 97
(一)書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………………………… 97
(二)書寫示例…………………………………………………………………………………………… 98
第七章 特殊護理記錄單…………………………………………………………………………… 99
一、血液透析治療護理記錄單………………………………………………………………………… 99
(一)書寫內(nèi)容及要求………………………………………………………………………………… 99
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 99
二、手術(shù)清點記錄單…………………………………………………………………………………… 100
(一)書寫內(nèi)容及要求……………………………………………………………………………… 100
(二)書寫示例……………………………………………………………………………………… 101
三、護理會診記錄單………………………………………………………………………………… 102
(一)書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………………… 103
(二)書寫示例………………………………………………………………………………………… 103
第八章 病區(qū)交班報告………………………………………………………………………………… 104
一、書寫內(nèi)容及要求…………………………………………………………………………………… 104
二、書寫順序…………………………………………………………………………………………… 105
三、書寫示例…………………………………………………………………………………………… 105
第九章 護理告知及知情同意書………………………………………………………………………… 107
一、入院患者告知書…………………………………………………………………………………… 107
二、護理措施實施風(fēng)險告知書………………………………………………………………………… 109
三、靜脈輸液治療知情同意書…………………………………………………………………… 111
四、健康宣教、指導(dǎo)表………………………………………………………………………… 113
附錄1 ……………………………………………………………………………………………… 115
附錄2 ………………………………………………………………………………………………… 116