[卷之六\陽(yáng)明篇綱領(lǐng)] 陽(yáng)明受病原始
問(wèn)曰。陽(yáng)明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。
此設(shè)為問(wèn)答。以別陽(yáng)明之外證。與太陽(yáng)不同也。如太陽(yáng)中風(fēng)。則發(fā)熱汗出而必惡風(fēng)惡寒。若陽(yáng)明中風(fēng)。
雖同一身熱汗自出。即不惡寒而反惡熱矣。反惡熱者。以邪入陽(yáng)明之經(jīng)也。靈樞陰陽(yáng)系日月篇云。辰為左足之陽(yáng)明。巳為右足之陽(yáng)明。此兩陽(yáng)合明于前。故曰陽(yáng)明。蓋辰巳之前。午居離位。乃至陽(yáng)之地。邪并于陽(yáng)。
陽(yáng)盛則熱也。故陰陽(yáng)別論以胃脘之陽(yáng)為二十五陽(yáng)之主。所以能運(yùn)化腐熟。而為水谷之海也。邪氣入之。則陽(yáng)邪熾盛。故不惡寒而反惡熱也。以后凡稱陽(yáng)明病者。皆必有此等證。然后可稱陽(yáng)明病也。
問(wèn)曰。病有一日得之。不發(fā)而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。
此又設(shè)問(wèn)以辨陽(yáng)明本經(jīng)自感之表邪。與太少二陽(yáng)經(jīng)之表證迥異也。夫寒邪之在太少二陽(yáng)經(jīng)也。有六七日表證仍在者。有八九日不解表證仍在者。有四五日身熱惡風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)脅滿者。五六日往來(lái)寒熱者。惟陽(yáng)明本經(jīng)自感之寒邪。亦由營(yíng)衛(wèi)而入。營(yíng)衛(wèi)屬太陽(yáng)。故有一日得之。不發(fā)熱而惡寒者。然一日之后。邪入陽(yáng)明肌肉之分。
由漸入里。故不待解散。其惡寒將自罷。即自汗出而反惡熱矣。不似太陽(yáng)傳經(jīng)之邪。必待誤汗誤下及利小便。
或汗不徹。然后轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
問(wèn)曰。惡寒何故自罷。答曰。陽(yáng)明居中。土也。萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽(yáng)明病也。
此又以明陽(yáng)明傷寒入里而不惡寒之故也。曰惡寒何故自罷。曰陽(yáng)明之經(jīng)。在太少二陽(yáng)之間。胃為陽(yáng)明之腑。
又在心肺之下。肝腎之上而居中。與脾臟以膜相連而為表里。猶大地居天之中。故為中央土也。土為萬(wàn)物之所歸。
邪氣入胃。不比在經(jīng)之邪。而能游行傳遍。至此而無(wú)所復(fù)傳。惟有攻下之法而已。經(jīng)所謂土郁則奪之也。故始初之一日。尚在表而惡寒。至二日漸入陽(yáng)明之里而自止。此為陽(yáng)明之里證也。然邪氣初到陽(yáng)明。何以即入里乎。
曰若分而言之。則太陽(yáng)有經(jīng)。故外以經(jīng)脈為表。內(nèi)以膀胱為里。是以里證少而表證多。陽(yáng)明亦有經(jīng)。故亦以經(jīng)脈為表。
而以胃腑為里。里證多而表證少。所以太陽(yáng)治表之法居多。其治里之法。惟五苓散而已。陽(yáng)明治里之法居多。其治表之法。惟葛根湯而已。然葛根湯之治表。亦必藉太陽(yáng)之麻黃桂枝。方能發(fā)表。以邪從營(yíng)衛(wèi)而入。必由太陽(yáng)故也。
若以大概言之。則太陽(yáng)專主乎表。必因誤治而入里。陽(yáng)明專主乎里。六經(jīng)之邪皆可歸入。入則無(wú)所復(fù)傳。而成陽(yáng)明下證。故謂之萬(wàn)物所歸也。二日自止者。即內(nèi)經(jīng)熱論所云。一日巨陽(yáng)受之。二日陽(yáng)明受之之謂也。然此亦陽(yáng)明之大意。
立法之常經(jīng)。猶未盡其變也。若在經(jīng)之邪。至入里之候。或遲或速。其不齊正未可量也。
問(wèn)曰。何緣得陽(yáng)明病。答曰。太陽(yáng)病。若發(fā)汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。
不更衣。內(nèi)實(shí)大便難者。此名陽(yáng)明病也。
此又以明邪在太陽(yáng)。因誤治而傳入陽(yáng)明之里也。曰因何緣故而得陽(yáng)明病乎。曰太陽(yáng)病。若誤發(fā)其汗。
或早下之。及利其小便。皆足以喪胃中之津液。損胃陽(yáng)之真氣。使熱邪乘虛入里。故為亡津液而胃中干燥。
因熱邪轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃經(jīng)。故使不更衣。更衣者。凡貴人大便后。必更換所服之衣。故稱大便曰更衣。不更衣則內(nèi)實(shí)而大便難。此名陽(yáng)明病也。不曰不大便有燥屎。而曰不更衣大便難者。緩詞也。言此不過(guò)無(wú)津液而大便難。非若正陽(yáng)陽(yáng)明之熱邪實(shí)于胃。有燥屎而譫語(yǔ)潮熱不大便也。故一以小承氣和之。一以大承氣攻下之也。不大便則絕不能大便。今曰大便難。則猶欲大便而但覺(jué)難也。
本太陽(yáng)初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
言寒邪初入太陽(yáng)。因邪氣在表而發(fā)其汗。汗多固嫌于太過(guò)。然汗少亦為不及。不及則汗不徹而留邪內(nèi)入。
由太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明矣。此示人以太陽(yáng)傳入陽(yáng)明之故也。
傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者。其人然微汗出也。
轉(zhuǎn)者。以此轉(zhuǎn)屬于彼。即傳經(jīng)之謂也。系。連屬也。然。然微汗?jié)櫇裰?。言以無(wú)汗之傷寒。
才入陽(yáng)明。即然微汗而現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)證矣。此示人以驗(yàn)邪入陽(yáng)明之候也。
傷寒發(fā)熱無(wú)汗。嘔不能食。而反汗出然者。是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
寒邪在表。則發(fā)熱無(wú)汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽(yáng)寒傷營(yíng)之表證也。以無(wú)汗之傷寒。而反汗出然者。
是太陽(yáng)之經(jīng)邪。失治而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。以陽(yáng)明病法多汗。故反然汗出也。
陽(yáng)明病。欲解時(shí)。從申至戌上。
此概言陽(yáng)明病欲解之愈時(shí)也。陽(yáng)明者。兩陽(yáng)合明也。至真要大論。帝曰。愿聞陰陽(yáng)之有三也何謂。岐伯曰。
氣有多少異用也。帝曰。陽(yáng)明何謂也。曰。兩陽(yáng)合明也。曰。厥陰何謂也。曰。兩陰交盡也。天元紀(jì)大論云。
帝曰。何謂氣有多少。鬼臾區(qū)曰。陰陽(yáng)之氣。各有多少。故曰。三陰三陽(yáng)也。以愚意測(cè)之。庖犧氏之作易也。
陰陽(yáng)各一太少耳。惟人身之經(jīng)脈有三。故帝亦不知而有此問(wèn)也。其所以謂之多少異用者。蓋以少為陰陽(yáng)之初生。
故謂之少。太為陰陽(yáng)之盛極。故謂之多。少則其氣必盈。陰盈則陽(yáng)必虧。陽(yáng)盈則陰必虧。故其用異。太則其氣必虧。
陰虧則陽(yáng)必盈。陽(yáng)虧則陰必盈。故其用亦異也。是故陽(yáng)明者。太少兩陽(yáng)合明之盈氣。厥陰者。太少兩陰交盡之盈氣也。若以經(jīng)脈言之。陰陽(yáng)離合論云。少陰之上。名曰太陽(yáng)。太陰之前。名曰陽(yáng)明。厥陰之表。名曰少陽(yáng)。
蓋以三陽(yáng)居三陰之上而在外。陽(yáng)明又在二陽(yáng)之間。居身之前。其太少之氣。各有多少。至陽(yáng)明兩陽(yáng)并合而為盛陽(yáng)。
故曰陽(yáng)明。又云。中則為陰。其沖在下。名曰太陰。太陰之后。名曰少陰。少陰之前。名曰厥陰。三陰居三陽(yáng)之下而在內(nèi)。厥陰又在二陰之中。居身之下。其太少之氣。亦各有多少。至厥陰兩陰交盡而為至陰。故曰厥陰。
靈樞陰陽(yáng)系日月篇云。足之十二經(jīng)。應(yīng)十二月。合之于脈。則辰者三月。主左足之陽(yáng)明。巳者四月。主右足之陽(yáng)明。
此兩陽(yáng)合于前。以上半年為三陽(yáng)之所屬。而陽(yáng)明又居于太陽(yáng)少陽(yáng)之中。故曰兩陽(yáng)合明也。又曰戌者九月。主右足之厥陰。亥者十月。主左足之厥陰。為兩陰之盡。以下半年為三陰之所屬。
而厥陰又居于太陰少陰之間。故曰兩陰交盡。而仲景以從申至戌為陽(yáng)明之旺時(shí)者。是不以經(jīng)脈言。而以陽(yáng)氣之生旺言也。夫寅卯為陽(yáng)氣初出而發(fā)生。故為少陽(yáng)。巳午為陽(yáng)氣盛長(zhǎng)而暢達(dá)。故為太陽(yáng)。至申酉而陰已長(zhǎng)成。收氣雖至。正陽(yáng)極之時(shí)。如初秋之收氣已至。而炎暑未除。熱氣猶盛。此正太少兩陽(yáng)之所歸。故胃雖六月之未土。而大腸又兼謂之陽(yáng)明燥金也。至戌而為陰盛剝陽(yáng)之時(shí)。一日之氣亦同。故其氣不能更旺于戌。故曰戌上。
[卷之六\陽(yáng)明篇綱領(lǐng)] 陽(yáng)明上中下三篇綱領(lǐng)
問(wèn)曰。病有太陽(yáng)陽(yáng)明。有正陽(yáng)陽(yáng)明。有少陽(yáng)陽(yáng)明。何謂也。答曰。太陽(yáng)陽(yáng)明者。脾約是也。正陽(yáng)陽(yáng)明者。胃家實(shí)是也。少陽(yáng)陽(yáng)明者。發(fā)汗利小便已。胃中燥煩實(shí)。大便難是也。
此又設(shè)問(wèn)以明邪入陽(yáng)明之證治。各有不同。有太陽(yáng)之邪。初入陽(yáng)明境界。仍當(dāng)用太陽(yáng)治表之法者。如用桂枝湯麻黃湯及葛根湯桂枝加葛根湯者是也。有邪雖深入陽(yáng)明。太陽(yáng)癥猶未罷而不可下者。有邪在太陽(yáng)。誤汗吐下。更利其小便。致胃中亡津液而干燥。大便難而為脾約者。是為太陽(yáng)陽(yáng)明。有邪入陽(yáng)明之里。既無(wú)太陽(yáng)未罷之證。又無(wú)傳入少陽(yáng)之兼證。乃陽(yáng)明中土。萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳。而為胃實(shí)攻下之證者。是謂正陽(yáng)陽(yáng)明。有陽(yáng)明之邪?；蛱?yáng)之邪傳入少陽(yáng)。但見(jiàn)少陽(yáng)一癥。便不可汗吐下。止以小柴胡湯和之者。有邪氣既在少陽(yáng)。因誤發(fā)其汗。利其小便。令胃中津液干燥煩實(shí)。乃邪氣復(fù)歸陽(yáng)明而大便難者。皆謂之少陽(yáng)陽(yáng)明。此三節(jié)乃陽(yáng)明三篇之綱領(lǐng)。今即以此三節(jié)。分置三篇之前。以三節(jié)之所屬。分隸其下。以便檢閱。其解各見(jiàn)本條之下。
[卷之六\陽(yáng)明篇綱領(lǐng)] 陽(yáng)明風(fēng)寒辨證
陽(yáng)明病。能食者為中風(fēng)。不能食者為中寒。
能食為中風(fēng)者。風(fēng)性雖溫而客熱不能殺谷。然合胃熱。則能消谷善饑。故能食也。不能食為中寒者。
寒邪在胃。則不化不納。故不能食也。前太陽(yáng)以營(yíng)衛(wèi)分風(fēng)寒。此以能食不能食為辨者。何也。豈陽(yáng)明本經(jīng)自受之邪。不由營(yíng)衛(wèi)乎。曰。非也。前得之一日。不發(fā)熱而惡寒。非營(yíng)衛(wèi)而何。且有陽(yáng)明病而用麻黃湯桂枝湯者。
非由營(yíng)衛(wèi)而入乎。靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽(yáng)之會(huì)。皆在于面。方乘虛時(shí)及新用力。若飲食汗出。腠理開(kāi)而中于邪。中于面則下陽(yáng)明。中于項(xiàng)則下太陽(yáng)。中于頰則下少陽(yáng)。陽(yáng)明居身之前。雖主肌肉。亦必待腠理開(kāi)而中于邪。
邪氣由外而入。安得不由營(yíng)衛(wèi)乎。然仲景不以營(yíng)衛(wèi)立辨。而以能食不以食為別者。因太陽(yáng)居身之表。為最外一層。
脈證疑似。表里參錯(cuò)。千蹊萬(wàn)徑。變幻無(wú)窮。最難察識(shí)。非營(yíng)衛(wèi)無(wú)以為辨。故不得已而用之。至邪入陽(yáng)明。內(nèi)關(guān)胃氣。
即以能食不能食證之。風(fēng)寒判然。何等明白。何等顯易。一言破惑。智愚盡曉。何快如之。又何必喋喋于極難辨別之營(yíng)衛(wèi)乎。此仲景立法之所以妙也。
辨誤此條本所以別陽(yáng)明本經(jīng)自感之風(fēng)寒。而條辨謂是太陽(yáng)傳來(lái)之辨驗(yàn)。非陽(yáng)明自中而然也。不知太陽(yáng)有經(jīng)。
陽(yáng)明亦有經(jīng)。若果自太陽(yáng)傳來(lái)。則仲景已有明訓(xùn)曰。太陽(yáng)得病時(shí)。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。又曰傷寒發(fā)熱無(wú)汗。嘔不能食。而反汗出然者。是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。又曰傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者。其人然汗出也。觀此條之語(yǔ)氣。以能食不能食辨別風(fēng)寒。猶為初癥。豈非陽(yáng)明經(jīng)之自感乎。至于中風(fēng)中寒之稱。方氏又謂中寒即傷寒之互詞。中傷二字之于風(fēng)寒。亦從來(lái)之通稱。通篇雖無(wú)傷風(fēng)一說(shuō)。然以中寒論之。則中風(fēng)得稱傷風(fēng)。亦可推也。此說(shuō)雖近似有理。然仲景立法垂訓(xùn)。寧肯模糊籠統(tǒng)。使后人于暗中摸影邪。愚考之論中。自太陽(yáng)篇中至三陰諸證。凡寒邪為病。無(wú)不稱傷寒者。此條為陽(yáng)明綱領(lǐng)。獨(dú)有中寒二字。已自不同。后節(jié)條目中。更有陽(yáng)明病若中寒不能食。及陽(yáng)明病不能食。攻其熱必噦。胃中虛冷故也。陽(yáng)明脈遲。食難用飽。諸證。
皆陽(yáng)明中寒也。蓋傷則邪入猶淺。中則邪入較深。所以即能傷犯胃氣而不能食也。試觀太陽(yáng)誤治。乘虛陷入。不痞結(jié)于胸中。即入里而傷胃。何況陽(yáng)明本經(jīng)受邪。入胃尤為易便。故有得之一日。不發(fā)熱而惡寒。二日惡寒自罷。即便汗出而惡熱。從可推矣。蓋風(fēng)之中人也。僅傷于衛(wèi)。寒之傷人也。已傷其營(yíng)。俱為在表之邪而已。至失治誤治。方得入里。若寒邪之中。氣已達(dá)內(nèi)。非復(fù)風(fēng)邪之中人可比。是以六經(jīng)條下。風(fēng)必稱中者。風(fēng)本陽(yáng)邪。性溫而緩。必待中而后能傷衛(wèi)。若傷風(fēng)。不過(guò)鼻塞聲重咳嚏而已。
豈得與傷寒并峙乎。寒本陰邪。其性鋒銳。傷之則透衛(wèi)入營(yíng)。中之則內(nèi)犯胃氣而不能食矣。至三陰證中。
仲景雖不言中。而太陰之嘔吐自利。腹?jié)M而痛。少陰脈沉足冷。吐利煩躁。身蜷四逆。厥陰之嘔吐涎沫。
下利清谷。以至囊縮等證。豈非后人之所謂直中乎。然則中傷二字。方氏既有箭中刀傷之喻。而又謂之通稱之互詞。然歟否歟。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
陽(yáng)明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也?？砂l(fā)汗。宜桂枝湯。
邪在太陽(yáng)。則以浮緩為中風(fēng)。陽(yáng)明已在肌肉之分。與太陽(yáng)稍異。故不曰緩而曰遲。所謂遲者。非寒脈之遲。
乃緩脈之變稱也。又非中寒之陽(yáng)明脈遲也。若陽(yáng)明脈遲。即不能食矣。下文陽(yáng)明中風(fēng)者皆能食。但此條以風(fēng)邪在太陽(yáng)之表。仍是風(fēng)傷衛(wèi)分。故不言能食而亦以桂枝湯主之也。汗出多者。太陽(yáng)中風(fēng)。已是陰弱而汗自出矣。
而陽(yáng)明證又法當(dāng)多汗。二證兼并。故汗出多也。太陽(yáng)中風(fēng)本惡寒。邪入陽(yáng)明。當(dāng)不惡寒而反惡熱矣。今風(fēng)邪尚在太陽(yáng)衛(wèi)分。故仍惡寒。但邪氣已屬陽(yáng)明。故雖惡寒而亦微也。然汗出已多。邪氣當(dāng)解而不惡寒矣。以汗多而仍惡寒。
是以知太陽(yáng)之表證尚未解也。故云可發(fā)汗。宜桂枝湯。
太陽(yáng)病。項(xiàng)背強(qiáng)。ktkt。反汗出惡風(fēng)者。桂枝加葛根湯主之。
舊注云。ktkt。伸頸之貌。動(dòng)則伸頸搖身而行。項(xiàng)背強(qiáng)者。動(dòng)則如之。此成氏之說(shuō)也。夫項(xiàng)背已強(qiáng)縮而不得伸。又安能伸頸搖身而行乎。ktkt。按字義本屬象形。言鳥(niǎo)之短羽者。飛則ktkt然。所以形容病患之頸項(xiàng)俱病。俯首不能自如之貌。蓋因太陽(yáng)之經(jīng)。自頭而行于背。故項(xiàng)強(qiáng)。陽(yáng)明之經(jīng)。自面而行于身之前。故頸病。靈樞脈經(jīng)篇云。足太陽(yáng)之脈。
其直者從巔入絡(luò)腦。還出別下項(xiàng)。挾脊抵腰中。足陽(yáng)明之脈。旁約太陽(yáng)。循頤后。出大迎。循頰車。過(guò)客主人。
循發(fā)際。其支者下人迎。循喉嚨。入缺盆。以二經(jīng)并皆受邪。故頸項(xiàng)皆病。所以不得引伸而ktkt然也。此條與陽(yáng)明傷寒之ktkt無(wú)汗惡風(fēng)者?；ハ鄬?duì)待。彼以太陽(yáng)寒邪初入陽(yáng)明。其無(wú)汗惡風(fēng)之太陽(yáng)表證仍在。故以有麻黃之葛根湯主之。
此以太陽(yáng)風(fēng)邪初入陽(yáng)明。其汗出惡風(fēng)之太陽(yáng)表證仍在。故以桂枝加葛根湯主之。蓋無(wú)汗惡風(fēng)及汗出惡風(fēng)。皆太陽(yáng)中風(fēng)傷寒之見(jiàn)證。惟ktkt為頸病。故屬陽(yáng)明。以太陽(yáng)證多。陽(yáng)明證少。故仍謂之太陽(yáng)病。而各以傷寒之麻黃。中風(fēng)之桂枝為主治。而加入葛根以解陽(yáng)明初入之邪也。夫陽(yáng)明本多汗。太陽(yáng)中風(fēng)亦自汗出。此以太陽(yáng)中風(fēng)傳入陽(yáng)明。本當(dāng)汗出而謂之反者。非陽(yáng)明中風(fēng)。不應(yīng)汗出而曰反也。蓋因陽(yáng)明傷寒條下。有ktkt無(wú)汗惡風(fēng)。故此曰反汗出也。
桂枝加葛根湯方
葛根（四兩）桂枝（三兩）芍藥（二兩）生姜（三兩）大棗（十二枚擘）甘草（二兩）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。如桂枝湯法。
于桂枝湯方內(nèi)。加葛根三兩。余根據(jù)桂枝湯法。
辨誤按太陽(yáng)陽(yáng)明ktkt證二條。其治反汗出惡風(fēng)。既名之曰桂枝加葛根矣。無(wú)汗惡風(fēng)者。乃傷寒初入陽(yáng)明。
故仍用麻黃湯之汗泄。而加入葛根。以解陽(yáng)明初入之經(jīng)邪。本當(dāng)名之曰麻黃加葛根湯。兩方并峙。則風(fēng)寒各異。自無(wú)交互舛錯(cuò)之病矣。不意但名之曰葛根湯。其名義稍覺(jué)模糊。致后之昧于理者。攪亂錯(cuò)雜。以桂枝湯中之芍藥。誤入有麻黃之葛根湯中。芍藥乃斂陰收汗之藥。豈宜用之于無(wú)汗惡風(fēng)之傷寒。至以葛根湯中之麻黃。誤入桂枝加葛根湯中。豈反汗出者之所宜。況太陽(yáng)中風(fēng)本自汗出。陽(yáng)明又多自汗。寧可更用麻黃又發(fā)其汗乎?？植恢褂诮蛞嚎萁摺６型鲫?yáng)之禍矣。前注皆失于覺(jué)察。相沿傳習(xí)。其害有不可勝言者。故特拈出。以辨千載之誤。
陽(yáng)明病。脈浮而緊者。必潮熱。發(fā)作有時(shí)。但浮者。必盜汗出。
邪在太陽(yáng)。以浮緊為寒。浮緩為風(fēng)。在陽(yáng)明則緊為在里。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經(jīng)。大半已入于里也。邪入于里。必發(fā)潮熱。其發(fā)作有時(shí)者。陽(yáng)明氣旺于申酉。故日晡時(shí)潮熱也。
潮熱則已成可下之證矣。但脈尚兼浮。則為表邪未盡。猶未可下也。若但浮者。風(fēng)邪未全入里。其在經(jīng)之邪未解。必盜汗出也。陽(yáng)明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽(yáng)明始有盜汗。如太陽(yáng)上編脈浮而動(dòng)數(shù)。因自汗出之中風(fēng)。即有盜汗。蓋由目瞑則衛(wèi)氣內(nèi)入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當(dāng)以脈癥辨認(rèn)表里。未可因潮熱而輕用下法也。
陽(yáng)明病。但頭眩。不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。
但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽(yáng)明篇首所謂不惡寒反發(fā)熱之義也。能食。陽(yáng)明中風(fēng)也。咳者。熱在上焦而肺氣受傷也。中風(fēng)之陽(yáng)邪壅于上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當(dāng)與陽(yáng)明中寒之不咳不嘔。手足不厥。頭不痛一條。兩相對(duì)待。蓋示人以風(fēng)寒之辨也。
脈浮發(fā)熱?？诟杀窃?。能食者則衄。
脈浮發(fā)熱。邪在表也。口干鼻燥。陽(yáng)明之脈。起于鼻之交中。下循鼻外。上入齒中。還出挾口環(huán)唇。下循喉嚨。入缺盆。
熱論云。陽(yáng)明主肉。其脈挾鼻絡(luò)于目。故身熱目疼。而鼻干不得臥也。能食者。陽(yáng)明中風(fēng)。熱邪能殺谷也。
陽(yáng)明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出于上焦清竅也。
陽(yáng)明病?？谠铩５挥?。此必衄。
口燥者。熱在上也。但欲漱水不欲咽者。邪熱未入于胃也。若熱邪入胃。則必渴欲飲水。今但漱而不欲咽。
是邪未入里。陽(yáng)邪獨(dú)盛于上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。
若渴欲飲水?？诟缮嘣?。白虎加人參湯主之。
承上文言不但口燥。若口干舌燥。且渴欲飲水者。方是邪熱歸胃。胃中熱燥而津液枯涸也。當(dāng)清胃熱而滋養(yǎng)其津液。故以白虎加人參湯主之。
若脈浮發(fā)熱?？视嬎?。小便不利者。豬苓湯主之。
脈浮發(fā)熱。太陽(yáng)表邪猶未解也。渴欲飲水。當(dāng)屬胃熱。若渴欲飲水而小便不利者。仍是足太陽(yáng)膀胱之里證。
非胃中熱燥也。蓋膀胱為州都之官。津液藏焉。太陽(yáng)熱邪歸腑。則熱聚膀胱。氣化失常。下焦之氣液不得上騰。
故渴欲飲水。下焦之地氣既不得升。則上焦之肺氣不降。是無(wú)高源之水矣。水熱穴論云。腎為本而肺為末。膀胱者。
腎之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪氣止在太陽(yáng)一經(jīng)而內(nèi)犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。
若太陽(yáng)上編之中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩?？视嬎?。水入則吐者。又如太陽(yáng)中篇發(fā)汗已。脈浮數(shù)煩渴者。又如本以下之故。心下痞。與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。皆以五苓散主之。此條因是太陽(yáng)陽(yáng)明兼證。
且陽(yáng)明乃兩陽(yáng)合明。
至陽(yáng)之腑。又中風(fēng)而非中寒。故不宜用桂。但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪。使陰陽(yáng)升降。氣液通行。邪可分消矣。
豬苓湯方
豬苓（去皮）茯苓阿膠滑石（嫩者研細(xì)）澤瀉（以上各一兩）上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。內(nèi)下阿膠。烊消。溫服七合。日三服。
豬苓及茯苓澤瀉。義見(jiàn)五苓散論中。滑石者。十劑中之通劑也。李時(shí)珍曰?；[。不獨(dú)小便也。
上能利毛腠之竅。下能利精溺之竅。蓋甘淡之味。先入于胃。滲走經(jīng)絡(luò)。游溢精氣。上輸于脾。肺為水之上源。
下通膀胱。津液藏焉。氣化則出。故滑石上能發(fā)表。下利小便。為蕩熱燥濕之劑。阿膠乃濟(jì)水之伏流。陰水也。
能清肺益陰。用此水以攪濁水則清。蓋濟(jì)水質(zhì)清而性重。其性趨下故也。成氏謂阿膠之滑以利水道。不知何所考據(jù)。
陽(yáng)明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯復(fù)利其小便故也。
陽(yáng)明病。法當(dāng)多汗。若汗出多。則胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又無(wú)小便不利之證。故不可與豬苓湯。何也。以汗出既多。則胃中之津液枯燥。若更與豬苓湯復(fù)利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不為脾約乎。
當(dāng)滋其津液。渴自止矣。
病患煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者。屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者宜下之。脈浮虛者宜發(fā)汗。下之與大承氣湯。發(fā)汗宜桂枝湯。
此亦太陽(yáng)入陽(yáng)明之辨證法也。言病患煩熱。至汗出而后解者。又或如瘧狀。必至日晡時(shí)發(fā)熱者。即潮熱也。如此。
則邪氣已屬陽(yáng)明矣。然表里之分。當(dāng)以脈辨之。若按其脈而實(shí)大有力者。為邪在陽(yáng)明之里而胃實(shí)。宜攻下之。
若脈浮虛者。即浮緩之義。為風(fēng)邪猶在太陽(yáng)之表而未解。宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。
若虛弱則不宜于發(fā)汗矣。宜詳審之。脈實(shí)者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風(fēng)邪未解。
故宜與桂枝湯。
陽(yáng)明病。脈浮而緊。咽干口苦。腹?jié)M而喘。發(fā)熱汗出。不惡寒。反發(fā)熱。身重。若發(fā)汗則燥。心憒憒。反譫語(yǔ)。
若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。心中懊。舌上苔者。梔子豉湯主之。
脈浮為邪在陽(yáng)明之經(jīng)。緊則入于里矣。解見(jiàn)上文第十三條。胃開(kāi)竅于口。咽則胃之門戶也。邪熱在胃。故咽燥口苦而腹?jié)M也。喘者。腹?jié)M而脹。氣不得息。非肺家之痰喘。即陰陽(yáng)應(yīng)象論所謂身熱喘粗也。發(fā)熱汗出。陽(yáng)明表證也。
不惡寒反惡熱。邪入陽(yáng)明之本癥也。腹?jié)M身重。本屬太陰。經(jīng)云。脾胃以膜相連。邪熱在胃。陽(yáng)明胃腑受病。則太陰脾土亦病。故身重也。表里皆有邪。若治其表。而以辛溫發(fā)汗。則亡津液而胃中熱燥。必使心神憒憒。反增譫語(yǔ)。
若以燒針取汗。則陽(yáng)邪受火。愈增煽動(dòng)。故心神為之怵惕驚恐。陽(yáng)盛而煩。陰虛而躁。故不得眠也。若下之。則表邪未解。里邪未實(shí)。徒傷胃氣。曰胃中空虛者。非謂胃中之水谷盡出。乃胃中之陽(yáng)氣空虛也。正氣虛而客邪動(dòng)于膈間。
故心中懊。懊者。若有所憂悶悔恨然也。但言舌上苔而不言其色與狀者。以意揆之。當(dāng)是邪初入里。胃邪未實(shí)。
其色猶未至于黃黑焦紫。必是白中微黃耳。邪氣初入。既不可汗下。而燒針又非陽(yáng)邪所宜。邪在膈間。治無(wú)他法。
不得已而用高者越之之法。故以梔子豉湯主之。
陽(yáng)明病下之。其外有熱。手足溫。不結(jié)胸。心中懊。饑不欲食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
雖誤下之。而外仍有熱。是邪氣猶在外也。四肢為諸陽(yáng)之本。而稟氣于胃。誤下之而手足尚溫。是胃氣未傷而邪未入陰也。不結(jié)胸。邪未盡陷也。心中懊。饑不能食。但頭汗出者。熱客胸中。虛邪攪擾于膈間也。頭為諸陽(yáng)之會(huì)。陽(yáng)邪郁蒸于上。陰陽(yáng)之脈絡(luò)不得相輸。故但頭汗出而身無(wú)汗。所謂劑頸而還也。當(dāng)用梔子豉湯以吐胸中之邪。
吐則并可得汗而解外也。
陽(yáng)明中風(fēng)?？诳嘌矢伞８?jié)M微喘。發(fā)熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹?jié)M小便難也。
口苦咽干。腹?jié)M微喘。即上文咽燥口苦。腹?jié)M而喘也。脈浮而緊。亦與上條同義。上文發(fā)熱汗出。不惡寒而反惡熱。
邪入陽(yáng)明已深。以其經(jīng)邪未解。故不可下。此條尚發(fā)熱惡寒。則知太陽(yáng)之經(jīng)邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。則胃氣空虛。表邪陷入而腹更滿。陽(yáng)氣虛損。三焦不運(yùn)。氣化不行。津液不流而小便難矣。
陽(yáng)明中風(fēng)。脈弦浮大而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻干不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。
有潮熱。時(shí)時(shí)噦。耳前后腫。刺之小瘥。外不解。病過(guò)十日。脈續(xù)浮者。與小柴胡湯。脈但浮無(wú)余證者。與麻黃湯。
若不尿腹?jié)M加噦者。不治。
脈弦。少陽(yáng)風(fēng)木之邪也。浮為風(fēng)邪在表。大則陽(yáng)明熱邪在里矣。腹?jié)M。陽(yáng)明里證也。腹都滿。言遍腹皆滿也。滿甚而氣不得通。故短氣也。脅下及心痛。即少陽(yáng)篇所謂胸脅滿痛也。少陽(yáng)之脈合缺盆。下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。故脅下及心胸間皆痛也。久按之氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。鼻干。陽(yáng)明之脈絡(luò)于鼻也。
邪入陽(yáng)明。法多汗。不得汗。則陽(yáng)明之經(jīng)邪。愈不得泄矣。嗜臥。陽(yáng)明里邪也。蓋邪在陽(yáng)明之表。則不得臥。
邪在陽(yáng)明之里。則嗜臥也。一身及面目悉黃。因不得汗泄。熱邪不能發(fā)越。而陽(yáng)明瘀熱在里故也。小便難者。
邪熱閉塞。三焦不用。氣化不行也。若小便利。則不能發(fā)黃矣。潮熱。陽(yáng)明里實(shí)也。時(shí)時(shí)噦者。邪熱傷胃。
胃氣不通。氣逆而作呃忒也。耳前后腫。雖三陽(yáng)之脈絡(luò)皆至耳。陽(yáng)明之脈。已見(jiàn)前第十二條。然少陽(yáng)之脈起于目銳。上抵頭角。下耳后。其支者從耳后入耳中。出走耳前。風(fēng)熱上壅。故前后皆腫也。刺之小瘥者。
刺少陽(yáng)陽(yáng)明之絡(luò)。則熱邪暫泄。經(jīng)氣稍通。故腫處小瘥也。里證如此深重。則外證亦可以已矣。若外證猶未解者。是邪未盡入也。病情至此。其脈當(dāng)不浮矣。既有外證未解。病過(guò)十日。而其脈續(xù)見(jiàn)浮者。則陽(yáng)明里邪。
有向外復(fù)出之機(jī)。重歸少陽(yáng)之經(jīng)。故與小柴胡湯和解之。以引出其半表半里之邪。若脈但浮。浮為邪氣在表。
且從前諸余癥悉無(wú)者。是邪盡還表。復(fù)出太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之間矣。治之無(wú)難。一汗而愈矣。故重與麻黃湯。然治中風(fēng)而以麻黃湯者。以邪氣重大深入。致腹?jié)M發(fā)黃。潮熱不得汗小便難之劇證。非復(fù)桂枝湯可啜粥汗解之癥矣。
況陽(yáng)明本應(yīng)多汗。今不得汗而脈浮。故以麻黃湯發(fā)其汗。經(jīng)所謂開(kāi)腠理。致津液。通氣也。若邪不復(fù)外出而郁于里。則大氣不得升降。津液不得流行。而三焦之氣化絕。故不尿。中氣閉塞而腹?jié)M甚。胃陽(yáng)敗絕而加噦者。
乃必死不治之證。故無(wú)治法也。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
太陽(yáng)陽(yáng)明者。脾約是也。
太陽(yáng)陽(yáng)明者。言病在太陽(yáng)。無(wú)論中風(fēng)傷寒。因誤治失治而傳入陽(yáng)明。或已傳陽(yáng)明而太陽(yáng)證猶未罷者。若發(fā)汗。若下。
若利小便。亡津液而胃中干燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無(wú)津液。脾氣無(wú)以轉(zhuǎn)輸。
故如窮約而不能舒展也。經(jīng)脈別論云。飲入于胃。游溢津氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。
下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。陽(yáng)明脈解云。脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。
蓋水谷入胃。脾主為胃行其津液。散精四布。以滋養(yǎng)灌溉夫一身內(nèi)外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾氣無(wú)精氣可散。絕上下之轉(zhuǎn)輸。而為屯膏之吝。故謂之約。所謂脾約者。非但下文浮澀相搏。方謂之脾約也。歷來(lái)注家。但見(jiàn)此條中有其脾為約句。皆指以為脾約。其余無(wú)此句者。遂不曉矣。不知凡太陽(yáng)陽(yáng)明證。不論中風(fēng)傷寒。因誤吐誤汗誤下。及利其小便。致胃中津枯而大便難者。
皆謂之脾約。非獨(dú)麻仁丸一條而已也。故成注云。如論中之太陽(yáng)病。若吐若下若發(fā)汗后。微煩。小便數(shù)。
大便因硬者。與小承氣湯。即是太陽(yáng)陽(yáng)明脾約病也。觀此。則知正陽(yáng)陽(yáng)明乃熱邪宿垢實(shí)滿于胃。故曰胃實(shí)而有蕩滌之劑。太陽(yáng)陽(yáng)明因胃中津液枯燥。脾氣無(wú)精可散。腸胃枯澀。故曰脾約。所以僅有和胃潤(rùn)燥之法。
義詳下文其脾為約句下辨誤中。此不多贅。但看胃實(shí)與脾約二義。一責(zé)之脾。一責(zé)之胃。命名立義。涇渭迥殊。寧可混為一例邪。
太陽(yáng)病。寸緩關(guān)浮尺弱。其人發(fā)熱汗出。復(fù)惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日。無(wú)所苦也?？视嬎Ｉ偕倥c之。但以法救之?？收咭宋遘呱?。
緩浮弱。皆言脈之虛也。寸為氣口。緩則胃氣虛。關(guān)主中州。浮則無(wú)力。乃脾土弱也。尺為命門。弱則真陽(yáng)衰矣。皆誤下所致。乃下截醫(yī)下之之張本也。發(fā)熱汗出復(fù)惡汗者。太陽(yáng)中風(fēng)之表證猶未除也。不嘔則邪未入少陽(yáng)。且胸為太陽(yáng)之分。不嘔則邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之時(shí)。為醫(yī)誤下之所致也。
如其未經(jīng)誤下者。必?zé)o邪陷之變。病患不惡寒而渴者。此太陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。若更小便數(shù)。則津液下滲。
故知大便必硬。然以小便數(shù)。又知其里無(wú)大熱。不過(guò)因汗出小便數(shù)。以致津液枯燥而成脾約耳。里無(wú)熱邪。
但有宿食。雖不更衣十日。無(wú)所苦也。若渴欲飲水。乃胃中津液少。非胃熱也。當(dāng)少少與之。以潤(rùn)其涸燥。
多則恐無(wú)熱以消之也。但以法救之句。所包者廣。非一法也。如壞病所謂隨證治之。以法治之之意也。
若不大便。則以小承氣湯和胃。若津液虛竭。則以白虎加人參湯救津液之類。皆救法也。當(dāng)因時(shí)制義可也。
渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。謂可用則宜用也。言假如既非陽(yáng)明熱實(shí)之證?？视嬎荒苤蛊淇省?br />
非胃熱也。如太陽(yáng)上編大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與之。胃和則愈矣。若飲水不止。
當(dāng)仍是太陽(yáng)之邪內(nèi)犯膀胱。下焦氣化不行。不能蒸騰其氣液。上升而為津唾。故渴也。所以宜五苓散。
陽(yáng)明病。本自汗出。醫(yī)更復(fù)發(fā)汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。
故令大便硬。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數(shù)少。以津液當(dāng)還入胃中。故知不久必大便也。
言脾約本因津液枯竭。非熱邪燥結(jié)可比。未可輕下。更傷元?dú)庖?。病在?yáng)明。本自汗出。醫(yī)更重發(fā)其汗。
病雖已瘥。尚微覺(jué)煩悶。其語(yǔ)言神志。若有所不了了者。此內(nèi)中大便必硬故也。無(wú)他。皆以汗出過(guò)多。內(nèi)無(wú)津液。
胃中干燥。遂為脾約。故令大便硬也。然且勿輕下。當(dāng)問(wèn)其小便每日幾行。若本小便日三四行。今日僅再行。故知大便不久出。
何也。今為小便較前日所行之?dāng)?shù)。已少其半。是下焦之氣。能蒸騰上行。津液當(dāng)還入胃中。能自潤(rùn)其枯燥。
故知不久必大便自出也。
陽(yáng)明病。自汗出。若發(fā)汗小便自利者。此為津液內(nèi)竭。雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便。宜蜜煎導(dǎo)而通之。
若土瓜根及與大豬膽汁。皆可為導(dǎo)。
言陽(yáng)明病已自汗出。若又發(fā)其汗。小便又自利者。此為滲泄之極。使胃中之津液內(nèi)竭。然大便雖硬。其小便自利。則知里無(wú)熱邪。不可攻之。當(dāng)須自欲大便而不可得。宜用蜜煎法導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁。皆可潤(rùn)導(dǎo)。
蜜煎導(dǎo)法
白蜜七合。一味入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時(shí)手捻作梃。令頭銳根凹。
長(zhǎng)寸半者三枚。待冷硬。蘸油少許。納谷道中。其次以銳頭頂凹而入。三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。
俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。
豬膽導(dǎo)法
極大豬膽一枚。用蘆管長(zhǎng)三寸余。通之。磨光一頭。以便插入谷道。用尖鋒刀刺開(kāi)膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。抹油。捻入谷道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃。大便即出。
陽(yáng)明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語(yǔ)。小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止。更莫復(fù)服。
此條雖無(wú)小便自利之津液下走。然汗多則津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而為脾約也。至硬則譫語(yǔ)。
比前不同矣。前大便雖硬。皆未譫語(yǔ)。此獨(dú)譫語(yǔ)者。以胃中少有熱邪。導(dǎo)法止入谷道。不由胃中而下。不能逐熱。
故以小承氣湯和之。所以一服譫語(yǔ)止。即禁止之曰更莫復(fù)服。蓋以些小實(shí)熱。不須峻下。故中病即止?？謴?fù)服則再傷津液。損壞元?dú)?。所以叮嚀戒?jǐn)如此。
發(fā)汗多。若重發(fā)汗者。亡其陽(yáng)。譫語(yǔ)脈短者死。脈自和者不死。
夫陽(yáng)者。氣也。汗者。營(yíng)血中之陰液也。陽(yáng)氣鼓動(dòng)。陰液外泄而為汗。陰液外泄。則陽(yáng)氣隨之而散亡矣。此言太陽(yáng)受病之時(shí)。已多發(fā)其汗。若邪轉(zhuǎn)陽(yáng)明。又重發(fā)其汗。發(fā)之不已。以致陽(yáng)氣隨汗而喪亡。故曰亡其陽(yáng)。神者。陽(yáng)之靈也。陽(yáng)亡則神散而不守。陰者。胃中之津液也。汗多則陰竭而胃燥。故譫語(yǔ)也。脈者。氣之先。血之府也。脈之動(dòng)。
陽(yáng)氣鼓之也。陽(yáng)亡陰竭。故脈短促而死也。但言亡其陽(yáng)而不及陰者。重陽(yáng)氣也。其獨(dú)重陽(yáng)氣者。何也。蓋無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生也。若汗雖多而脈自和者。則真元未散。陽(yáng)氣猶未亡也。故曰不死。雖云不死。然亦危矣。
脈浮而芤。浮為陽(yáng)。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽(yáng)則絕。
此二條?？偨Y(jié)上文汗下。及利小便。亡津液而致脾約之見(jiàn)證也。浮為陽(yáng)邪盛。芤為陰血虛。搏。聚也。浮芤并見(jiàn)。
故曰浮芤相搏。陽(yáng)邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內(nèi)竭。故其陽(yáng)則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽(yáng)邪獨(dú)治。陰氣虛竭。陰陽(yáng)不相為用。故陰陽(yáng)阻絕而不相流通也。即生氣通天論所謂陰陽(yáng)離決。精氣乃絕之義也。注家俱謂陽(yáng)絕。乃無(wú)陽(yáng)之互詞?？质е?。
趺陽(yáng)脈浮而澀。浮則胃氣強(qiáng)。澀則小便數(shù)。浮澀相搏。大便則難。其脾為約。麻仁丸主之。
趺陽(yáng)。足趺上動(dòng)脈也。又名沖陽(yáng)。胃脈也。浮為陽(yáng)脈。趺陽(yáng)浮。則陽(yáng)邪入胃而胃中熱。故曰胃氣強(qiáng)。非胃陽(yáng)之正氣強(qiáng)也。澀為陰脈。趺陽(yáng)澀。則津液熱燥而小便短數(shù)。故云小便數(shù)。非氣化行而津液多之頻數(shù)也。
浮澀兩相搏聚。則知胃氣熱而津液枯矣。所以大便難而其脾為約也。所謂脾約者。胃無(wú)津液。脾氣無(wú)精可散而窮約也。
脾既無(wú)精可散。胃終熱燥而大便難。故當(dāng)以通腸潤(rùn)燥為治。而以麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻子仁（二升）杏仁（一升）芍藥（半斤）濃樸（一斤）枳實(shí)（半斤）大黃（一斤）上六味。為末。煉蜜為丸桐子大。飲服十丸。日三服。漸加以和為度。
麻仁味甘而潤(rùn)。李時(shí)珍云。麻仁阿膠之屬。皆潤(rùn)劑也。杏仁苦辛油滑。皆潤(rùn)燥之劑。芍藥酸收。所以益陰而斂津液也。
濃樸辛溫。下氣而寬中。枳實(shí)味苦。能破結(jié)利氣。大黃苦寒下泄。而能蕩除實(shí)熱。藥物雖峻。實(shí)和胃之法也。
觀蜜丸則其性滯緩。分服則力小而綿。飲服則又和之矣。又云未效漸加。以和為度。則進(jìn)步舒緩。此所以為和胃潤(rùn)燥之劑歟。
辨誤脾約一證。成注謂儉約之約。又為約束之約。內(nèi)經(jīng)曰。飲入于胃。游溢精氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱。約束津液。不得四布。但輸膀胱。
致小便數(shù)。大便難。愚謂胃強(qiáng)脾弱之說(shuō)。固屬誤謬。而約束津液。不得四布之論。尤背經(jīng)旨。何也。脾氣既弱。豈反能約束胃中之津液邪。況津液既不得四布。豈能但輸膀胱。太陰陽(yáng)明論云。四肢皆稟氣于胃。而不得至經(jīng)。必因于脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。以此推之。則胃中之津液。
必待脾氣散精。而后津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可。若云胃強(qiáng)脾弱而約束津液則不可。
曾不知津液本在胃中。脾氣既弱。豈胃強(qiáng)而反自為約束乎。條辨亦云胃強(qiáng)則脾弱。脾弱則不能為胃行其津液以四布。使得偏滲膀胱而為小便數(shù)。致大便干而為胃實(shí)。猶反被胃家約束而受制。故曰脾約。方論雖與成氏無(wú)異。然偏滲膀胱之說(shuō)。尤屬不經(jīng)。不思經(jīng)文本云脾氣散精。上歸于肺。然后能通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。既云脾弱不能為胃行其津液以四布。又云使得偏滲膀胱而為小便數(shù)。然則偏滲之路。又何途之從。而能使小便數(shù)邪。尚論因反被胃家約束而受制之說(shuō)。故設(shè)門人問(wèn)云。以胃強(qiáng)脾弱。不能為胃行其津液。一如懦夫受悍妻之約束乎。喻氏答云。仲景但云胃強(qiáng)。未說(shuō)脾弱。所謂胃強(qiáng)。正因脾之強(qiáng)而強(qiáng)。
蓋約者。省約也。脾氣過(guò)強(qiáng)。將三五日所受之谷。省約為一二彈丸而出。是脾氣過(guò)燥。故令大腸之津液日漸干枯。所以大便為難也。豈脾弱不能約束胃中之水。反能約束胃中之谷邪。若必傳會(huì)前人。而以脾約為脾弱。將指殺妻之吳起為懦夫乎。觀前人議論。大約雷同。而喻氏獨(dú)能立異。似乎識(shí)見(jiàn)不同。然其實(shí)皆非也。其但云胃強(qiáng)。未說(shuō)脾弱二句。最為精當(dāng)。若云胃強(qiáng)。正因脾之強(qiáng)而強(qiáng)。遂云脾氣過(guò)強(qiáng)。又太過(guò)之詞也。不知仲景但云胃氣強(qiáng)。亦未云脾氣過(guò)強(qiáng)。但云亡津液。胃中干燥。亦未云脾氣過(guò)燥。凡此之類。
悉非仲景之旨。皆過(guò)情之論也。夫脾約原非脾弱。所以仲景不責(zé)之脾。但責(zé)之胃。故獨(dú)云趺陽(yáng)脈浮而澀。
浮則胃氣強(qiáng)。澀則小便數(shù)。即上文浮為陽(yáng)。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱之義也。蓋趺陽(yáng)。胃脈也。所謂浮者。
非邪氣在表之浮也。以趺陽(yáng)之胗。但主胃氣。不主表邪故也。所以浮則為胃中之陽(yáng)邪有余。芤則為胃中之陰液不足。浮芤之脈。并見(jiàn)于趺陽(yáng)一部。使陰陽(yáng)偏勝偏枯。
失亢害承制之道。所以胃氣生熱。故曰胃氣強(qiáng)。謂之強(qiáng)者。非胃陽(yáng)之真氣強(qiáng)。乃熱邪在胃而強(qiáng)也。澀則小便數(shù)者。
胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下輸膀胱。故小便短促而頻數(shù)也。數(shù)則胃中之津液愈竭而陰氣大虧。所以趺陽(yáng)脈澀。然非因脈澀而致小便數(shù)也。小便數(shù)則脈澀矣。此仲景倒用之文。
后學(xué)惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止曉麻仁丸之一條。有其脾為約四字。便獨(dú)認(rèn)為脾約。此外更不知有脾約矣。不思仲景云太陽(yáng)陽(yáng)明者。脾約是也。以一句而總該太陽(yáng)陽(yáng)明一篇之義。其旨甚廣。豈獨(dú)指浮澀相搏之一證乎。若推脾約之義。胃氣非必真強(qiáng)。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之后。胃中枯燥。已無(wú)津液。
脾雖不弱。有何精氣之可散。津液之可行。故困約而不能舒展其運(yùn)用。猶巧婦不能作無(wú)米之炊耳。非脾病而不能為胃行其津液也。以胃無(wú)津液可行。如窮約之狀耳。豈胃氣真強(qiáng)。脾氣真弱哉。是以太陽(yáng)陽(yáng)明篇首。即有太陽(yáng)入陽(yáng)明之文曰。太陽(yáng)病。若發(fā)汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣內(nèi)實(shí)大便難者。
此名陽(yáng)明病也。又云脈陽(yáng)微而汗出多者為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)而發(fā)其汗。汗出多者亦為太過(guò)。太過(guò)為陽(yáng)絕于里。亡津液。
大便因硬也。又云。太陽(yáng)病。若吐若下若發(fā)汗。微煩。小便數(shù)。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。又太陽(yáng)病。
寸緩關(guān)浮尺弱。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日。無(wú)所苦也。
又云其熱不潮者。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。凡此諸證。皆亡津液而大便難。無(wú)大實(shí)熱之脾約證也。所謂大便難。非不大便也。蓋欲出而堅(jiān)澀不得出也。其他雖有不言亡津液而大便難者。亦皆論太陽(yáng)邪入陽(yáng)明之故。匯合而成太陽(yáng)陽(yáng)明篇也。若但以麻仁丸一癥為脾約。豈能盡合仲景通篇立名之義乎。至若太陽(yáng)陽(yáng)明之脾約。與少陽(yáng)陽(yáng)明之胃中燥煩實(shí)。大便難者。實(shí)為相近。蓋太陽(yáng)以誤汗誤下。且利其小便。故令胃中干燥空虛而邪氣入胃。雖無(wú)大熱實(shí)。而亦必以小承氣和之麻仁丸潤(rùn)之也。
少陽(yáng)亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥煩實(shí)。大便難。亦是邪氣入胃。仲景不言治。而其法可類推矣。
奈何尚論必以為不可觸類而推。又設(shè)難以為熱邪必自太陽(yáng)而陽(yáng)明。陽(yáng)明而少陽(yáng)。必待日久而后津液受爍。大便方難。其邪在太陽(yáng)。未入于胃。何得津液即便消耗。持論如此。是太少畢竟不相連屬。則太少兩經(jīng)之合病并病何來(lái)。
太陽(yáng)之邪未入胃。則太陽(yáng)陽(yáng)明之名義安在。若曰津液不當(dāng)即耗。豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中干燥之語(yǔ)邪。又謂脾約之癥。乃未感之先。其人素慣脾約。故邪未入胃而胃已先實(shí)。此論尤為背理。仲景為天下后世立法。安肯因平素燥結(jié)之人。遂立傷寒誤治之太陽(yáng)陽(yáng)明脾約一例邪?？傄虻珪愿嗖话Y為脾約。猶未協(xié)通篇立法之旨耳。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
陽(yáng)明病。脈浮無(wú)汗而喘者。發(fā)汗則愈。宜麻黃湯。
邪在太陽(yáng)之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)之別。若陽(yáng)明之經(jīng)。已在肌肉之分。營(yíng)衛(wèi)之內(nèi)。以胃腑為里。
故前以能食不能食辨別風(fēng)寒。此亦不以緊緩為辨。但見(jiàn)脈浮。則知初入之邪。猶在太陽(yáng)。無(wú)汗而喘。則知與太陽(yáng)中卷之首條無(wú)異矣。故曰發(fā)汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。皆寒傷營(yíng)也。若無(wú)陽(yáng)明病三字。不幾列之太陽(yáng)中篇。而仲景何故以陽(yáng)明病冠之耶。蓋以太陽(yáng)中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽(yáng)俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。
惡風(fēng)無(wú)汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無(wú)汗而喘。然無(wú)惡風(fēng)惡寒之證。即陽(yáng)明所謂不惡寒反惡熱之意。
是以謂之陽(yáng)明病也。
太陽(yáng)病。項(xiàng)背強(qiáng)ktkt。無(wú)汗惡風(fēng)者。葛根湯主之。
此與前陽(yáng)明中風(fēng)第十二條反汗出惡風(fēng)相對(duì)待。前為中風(fēng)之邪初入陽(yáng)明而設(shè)。此因傷寒邪氣初入陽(yáng)明而設(shè)也。
義在陽(yáng)明中風(fēng)條下。然項(xiàng)背強(qiáng)。無(wú)汗惡風(fēng)。皆太陽(yáng)經(jīng)寒傷營(yíng)之本證也。以才見(jiàn)ktkt一證。便是太陽(yáng)寒邪已入陽(yáng)明之經(jīng)矣。以邪氣初入陽(yáng)明之一二。故以葛根湯主之。
葛根湯方
葛根（四兩）麻黃（三兩）桂枝（二兩）芍藥（二兩后人誤入）甘草（一兩）生姜（三兩）大棗（十二枚）上七味。咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。
葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項(xiàng)背強(qiáng)。無(wú)汗惡風(fēng)。純是太陽(yáng)傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以ktkt為頸項(xiàng)俱病。項(xiàng)雖屬太陽(yáng)。而頸已屬陽(yáng)明。是以知太陽(yáng)寒邪。已經(jīng)透入陽(yáng)明疆界。
故入葛根以解陽(yáng)明初入之經(jīng)邪也。李時(shí)珍曰。本草十劑云。輕可去實(shí)。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經(jīng)專藥。肺主皮毛。
故可以發(fā)太陽(yáng)之汗。葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥。兼入脾經(jīng)。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚(yáng)發(fā)散。而所入則迥然不同也。
?。ū嬲`見(jiàn)前桂枝加葛根湯下）傷寒嘔多。雖有陽(yáng)明癥。不可攻之。
嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽(yáng)。故傷寒首條云。太陽(yáng)病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽(yáng)俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。
則太陽(yáng)表證未罷。雖有陽(yáng)明見(jiàn)證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。
陽(yáng)明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
見(jiàn)證雖屬陽(yáng)明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結(jié)于胸膈之間。即太陽(yáng)結(jié)胸之類也。
雖屬陽(yáng)明。猶未離乎太陽(yáng)也。故不可攻之。攻之則里虛邪陷。隨其誤下之勢(shì)。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。
所以死也。即太陽(yáng)篇之結(jié)胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。
故邪去而能愈也。
脈陽(yáng)微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過(guò)。
陽(yáng)脈實(shí)。因發(fā)其汗。出多者亦為太過(guò)。太過(guò)為陽(yáng)絕于里。亡津液。大便因硬也。
浮候?yàn)槊}之陽(yáng)。沉候?yàn)槊}之陰。微則經(jīng)邪衰而表氣虛。實(shí)則經(jīng)邪盛而表氣實(shí)。陽(yáng)明證本多汗。中風(fēng)又汗自出。故浮候之陽(yáng)脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽(yáng)微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過(guò)。陽(yáng)明證雖多汗。而傷寒亦可無(wú)汗。風(fēng)邪盛者亦可發(fā)微汗。所以太陽(yáng)陽(yáng)明證中。
有項(xiàng)背強(qiáng)ktkt。反汗出惡風(fēng)者。用桂枝加葛根湯。無(wú)汗惡風(fēng)者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發(fā)微似汗以解之也。
故陽(yáng)脈實(shí)者。因發(fā)其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過(guò)。凡此二太過(guò)者。皆足以泄衛(wèi)陽(yáng)而喪津液者也。何也。谷入于胃。胃中陽(yáng)氣。蒸腐水谷。其精華之清氣?；鵀闋I(yíng)。行于脈中。變赤化血。所以滋養(yǎng)一身。谷之濁氣。降于下焦。下焦之真陽(yáng)。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽(yáng)之氣。直達(dá)皮膚而為衛(wèi)氣。所以捍衛(wèi)風(fēng)寒。固密皮毛者也。汗出則陽(yáng)氣鼓動(dòng)。陰液外泄。太過(guò)則胃中之陽(yáng)氣孤絕。故曰陽(yáng)絕于里。陽(yáng)亢而津液消亡。
使腸胃枯槁而大便因硬也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在里。而反發(fā)其汗。津液越出。大便為難。表虛里實(shí)。久則譫語(yǔ)。
四五日。邪氣入里之時(shí)也。在太陽(yáng)則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內(nèi)入而歸里矣。故喘滿也。滿者。
邪入于胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在里。而反發(fā)其汗。是病在里而反攻其表也。
表既無(wú)邪。發(fā)汗則徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾約。故大便難也。妄發(fā)其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實(shí)。所以久則譫語(yǔ)也。譫語(yǔ)皆由胃實(shí)。仲景雖未立方。推其汗后津枯。表虛里實(shí)。大約亦如下文小承氣和之而已。
傷寒十三日不解。過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者。以有熱也。當(dāng)以湯下之。若小便利者。大盒飯硬而反下利。脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當(dāng)微厥。今反和者。此為內(nèi)實(shí)也。調(diào)胃承氣湯主之。
邪氣在表。至七日而六經(jīng)已盡。至十三日而再經(jīng)亦盡。故謂之過(guò)經(jīng)。過(guò)經(jīng)而譫語(yǔ)者。以邪入陽(yáng)明之里。胃中有實(shí)熱也。故當(dāng)以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語(yǔ)。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。
其水谷自別。津液下滲。大盒飯硬矣。而反下利。下利則脈不當(dāng)調(diào)。今脈自調(diào)和者。非變癥使然。知醫(yī)以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語(yǔ)而胃中有熱。故當(dāng)以湯下之。此因小便利。則里無(wú)大熱可知。大便雖硬。無(wú)熱不須峻下。當(dāng)以調(diào)胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導(dǎo)蜜導(dǎo)法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。脈當(dāng)微厥。微厥者。忽見(jiàn)微細(xì)也。微厥則正氣虛衰。真陽(yáng)欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內(nèi)實(shí)。內(nèi)實(shí)者。胃中本有實(shí)邪也。然內(nèi)實(shí)則脈象亦當(dāng)實(shí)大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內(nèi)實(shí)。
脈方實(shí)大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調(diào)和而不能實(shí)大也。內(nèi)雖實(shí)而脈和。且小便自利。則里無(wú)大熱。不須攻下。故以調(diào)胃承氣湯主之。調(diào)胃本云少少溫服。以平胃實(shí)。胃和則愈矣。
太陽(yáng)病。若吐。若下。若發(fā)汗。微煩。小便數(shù)。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。
邪在太陽(yáng)。無(wú)論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發(fā)汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無(wú)大熱。故小便頻數(shù)。數(shù)則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下后。胃氣已虛。津液已竭。且無(wú)大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
陽(yáng)明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作谷疸。雖下之。腹?jié)M如故。所以然者。脈遲故也。
脈遲。中寒也。食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強(qiáng)飽則滿悶而煩也。頭眩者。谷不腐化而濁氣郁蒸也。
必小便難者。寒邪在里。下焦無(wú)火。氣化不行也。食既不化。小便又難。則水谷壅滯。所以欲作谷疸。謂之欲作。蓋將作未作之時(shí)也。
谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運(yùn)。谷食壅滯。中滿發(fā)黃也。通評(píng)虛實(shí)論云。黃膽暴痛。五臟不平。
六腑閉塞之所生也。此雖下之。腹?jié)M如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在里。所以寒下無(wú)效也。
陰陽(yáng)應(yīng)象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生脹。若不溫中散寒。徒下無(wú)益也。
陽(yáng)明病。若中寒不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。
水谷不別故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽(yáng)明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。
小便不利者。寒邪在里。三焦之氣化不行也。然汗出。邪入陽(yáng)明之本證也。手足然汗出。則又不同矣。
陽(yáng)明脈解云。四肢者。諸陽(yáng)之本也。靈樞終始篇云。陽(yáng)受氣于四末。太陰陽(yáng)明論云。四肢皆稟氣于胃。如下文陽(yáng)明脈遲。有潮熱而手足然汗出者。為大便已硬。此胃氣實(shí)而手足然汗出也。此所謂手足然汗出者。
以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣于胃。陽(yáng)氣不達(dá)于四肢。衛(wèi)氣不固。故手足亦然而冷汗出也。
寒邪固結(jié)。中氣不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅(jiān)。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅(jiān)之意也。初硬后溏者。胃未中寒之時(shí)。中州溫暖。尚能堅(jiān)實(shí)。自中寒之后。胃寒無(wú)火化之功。三焦無(wú)氣化之用。水谷不分。
胃氣不得堅(jiān)實(shí)而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不別故也。
辨誤注家以前人堅(jiān)固積聚為謬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅(jiān)凝固結(jié)之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非謂已作固瘕。然后初硬后溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽(yáng)明病。初欲食。小便反不利。大便自調(diào)。其人骨節(jié)疼。翕然如有熱狀。奄然發(fā)狂。然汗出而解者。
此水不勝。谷氣與汗共并。脈緊則愈。
初者。陽(yáng)明本經(jīng)受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食為中風(fēng)。不能食為中寒。曰初欲食者。
謂陽(yáng)明受病之初。寒邪在經(jīng)。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。胃無(wú)邪熱。小盒飯利。今小便不利。故曰反也。
寒邪固閉。三焦不運(yùn)。氣化不行。故小便反不利也。若陽(yáng)明熱邪歸里。大盒飯硬。今反自調(diào)。尤知無(wú)里熱也。
骨節(jié)疼者。在經(jīng)之寒邪未解也。翕翕如有熱狀。寒氣衰而陽(yáng)欲復(fù)也。奄然發(fā)狂。郁伏之陽(yáng)迅發(fā)。汗欲出而煩躁如狂也。翕然有熱。奄然發(fā)狂。則陽(yáng)回氣潤(rùn)。陽(yáng)蒸陰而為汗。故然汗出而寒邪得解也。水不勝。谷氣與汗俱并。
未詳其義。或曰水者。津液也。谷氣者。胃氣也。水不勝者。津液不足以作汗也。脈緊則愈者。在太陽(yáng)則緊為寒邪在表。在陽(yáng)明則緊為里氣充實(shí)。脈浮為邪氣在經(jīng)。緊則浮去而里氣充實(shí)也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滯。無(wú)陽(yáng)氣以蒸騰。則津液不得外達(dá)而為汗。故曰水不勝也。胃陽(yáng)之谷氣。既不能蒸津液而為汗。故谷氣與汗共并而不得發(fā)泄也。素問(wèn)評(píng)熱論云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者。邪氣也。汗者。精氣也。以此推之。則人身之汗。皆生于胃中之谷氣。精者。津液之謂也。谷生于精者。言津液乃谷氣所化也。谷氣者。胃中之陽(yáng)氣也。陽(yáng)氣勝。則能蒸津液而為汗。故為邪卻而精勝。若寒邪勝。陽(yáng)氣不能蒸津液而為汗。故謂之水不勝也。（谷氣說(shuō)見(jiàn)太陽(yáng)上編火劫第四條）陽(yáng)明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。故攻其熱必噦。
不能食。陽(yáng)明中寒也。攻其熱者。以寒藥治之也。噦。呃逆也。其所以然者。蓋以陽(yáng)明中寒。胃中虛冷故也。
以其人平素胃氣本屬虛寒。而粗工淺智。妄擬為熱。而以寒下之藥攻之。致苦寒傷胃。令胃陽(yáng)敗絕而成呃逆難治之證也。
若胃中虛冷不能食者。飲水則噦。
言胃中虛冷而不能食者。胃脘之陽(yáng)大衰。非但以寒攻熱而致噦也。即以冷水飲之。則噦矣。
脈浮而遲。表熱里寒。下利清谷。四逆湯主之。
此與少陰厥陰里寒外熱同義。若風(fēng)脈浮而表熱。則浮脈必?cái)?shù)。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在里。陰盛格陽(yáng)于外而表熱也。虛陽(yáng)在外。故脈浮。陰寒在里。故脈遲。所以下利清谷。此為真寒假熱。故以四逆湯祛除寒氣。
恢復(fù)真陽(yáng)也。若以為表邪而汗之。則殆矣。
陽(yáng)明病。反無(wú)汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。
陽(yáng)明本經(jīng)受病。固當(dāng)自汗出。即從太陽(yáng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)明者。亦當(dāng)然汗出矣。此以無(wú)汗。故曰反也。其所以無(wú)汗者。
寒在陽(yáng)明之經(jīng)也。小便利者。里無(wú)熱邪也。二三日嘔而咳。則知無(wú)汗在二三日之前矣。二三日前。即稱陽(yáng)明病。
尤知其為陽(yáng)明本經(jīng)自入之邪。非太陽(yáng)傳經(jīng)之邪矣。然邪由營(yíng)衛(wèi)而入。必假道于太陽(yáng)而入。所以無(wú)汗也。一日無(wú)汗而小便利。至二三日嘔咳手足厥者。寒邪入里也。嘔者。寒邪深入而犯胃也?？日?。有聲無(wú)痰之稱。陰盛迫陽(yáng)于上。
肺氣上逆而咳也。四肢為諸陽(yáng)之本。太陰陽(yáng)明論云。四肢皆稟氣于胃。寒邪入胃。則陽(yáng)氣不充于四肢。致陰陽(yáng)不相順接而厥也。嘔咳而厥。則陰邪縱肆。格陽(yáng)于上。故虛火上浮而必苦頭痛也。若不嘔不咳不厥。則無(wú)陰盛格陽(yáng)之病。故頭亦不痛也。
辨誤此條與陽(yáng)明中風(fēng)之但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之條。一寒一熱。
恰相對(duì)待。蓋示人以辨證之法也。奈何注家以為無(wú)汗嘔咳。手足厥者。得之寒因而邪熱深也。不知厥陰條內(nèi)之厥者必?zé)?。前熱者后必厥。因是陰?yáng)相半之經(jīng)。故有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。所以又云反發(fā)其汗者。
必有口傷爛赤之患。此條雖屬陽(yáng)明。實(shí)陽(yáng)明中寒之證。并無(wú)熱邪在里。豈可亦作此論。且又云若不咳不嘔不厥而小便利者。邪熱必順?biāo)蓝觥８`恐既有邪熱在里。小便未必順利。即使能利。邪熱亦未必肯從小便而出。
若曰不從汗少。偏從水道而出。吾不信也。成氏以傷寒寒邪內(nèi)攻立論。方氏以寒勝為解。當(dāng)亦不甚相遠(yuǎn)也。
陽(yáng)明病。法多汗。反無(wú)汗。其身如蟲(chóng)行皮中狀者。此以久虛故也。
邪在陽(yáng)明。于法當(dāng)多自汗。今反無(wú)汗。而身如蟲(chóng)行皮中狀者。皆由寒邪郁于肌腠之間。不得發(fā)泄故也。此無(wú)他。不過(guò)因元?dú)馑靥?。無(wú)陽(yáng)氣以鼓泄其陰液以為汗。使邪氣欲出而不得之所致也。
食谷欲嘔者。屬陽(yáng)明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
此所以辨太陽(yáng)陽(yáng)明之疑似也。食谷欲嘔。似乎陽(yáng)明中寒之不能食。故曰屬陽(yáng)明也。胃寒不納。故以吳茱萸湯溫胃。若得湯反劇者。非胃寒也。仍是太陽(yáng)之表邪在胸而嘔。猶未入胃。故為屬上焦也。婁氏謂得湯反劇者。
火也。當(dāng)用生姜黃連治之。其意因得熱反劇。故以苦寒為治。而加生姜止嘔。不知仍是太陽(yáng)嘔逆。尚屬表邪。仲景雖未立方。若發(fā)熱無(wú)汗。尚未發(fā)表。外邪將次入胃而嘔者。邪猶在胸。當(dāng)以梔子豉湯涌之。庶幾近似。
吳茱萸湯方
吳茱萸（一升洗）人參（三兩）生姜（六兩）大棗（十二枚）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。
吳茱萸一升。當(dāng)是一合。即今之二勺半。人參三兩。當(dāng)是一兩。即宋之二錢七分。生姜六兩。當(dāng)是二兩。
即宋之五錢余。大棗當(dāng)是四五枚。水七升。亦當(dāng)是三升。觀小承氣湯止用水四升。調(diào)胃承氣只用水三升。
此方以辛熱補(bǔ)劑。而用之于表里疑似之間。豈反過(guò)之。大約出之后人之手。非仲景本來(lái)升合分兩。學(xué)人當(dāng)因時(shí)酌用。銖兩升合法見(jiàn)卷首。
陽(yáng)明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹?jié)M而喘。有潮熱者。此外欲解?？晒ダ镆?。手足然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發(fā)熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者?？膳c小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。
脈遲。陽(yáng)明中寒之脈也。表邪未解。當(dāng)惡寒而無(wú)汗。今雖汗出而不惡寒者。是邪氣已入陽(yáng)明之里。然終是脈遲。
為陰寒邪氣。脾胃以膜相連。故有其身必重。短氣腹?jié)M之太陰兼癥也。邪實(shí)中焦。所以腹?jié)M身重。滿則胃中填脹。
故短氣而喘也。既汗出不惡寒而又潮熱。乃外證欲解。邪已入胃?？梢怨ダ镏蛞?。然四肢皆稟氣于胃。胃氣實(shí)則手足然汗出。此為大便已硬。然后可以大承氣湯主之。若其人汗多微發(fā)熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽(yáng)明。發(fā)微熱惡寒。則又知太陽(yáng)之表癥未罷。故曰外未解也。凡邪實(shí)于胃。至申酉陽(yáng)明氣旺之時(shí)。必發(fā)潮熱。
若其熱不潮。則陽(yáng)明里邪未實(shí)。大便猶未硬也。故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之。可與小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。終以脈遲之故。胃中無(wú)大實(shí)熱。所以不可大下也。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗）濃樸（四兩炙去皮）枳實(shí)（五枚）芒硝（三合）上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內(nèi)大黃。煮取二升。去滓。內(nèi)芒硝。更上火微一兩沸。
分溫再服。得下余勿服。
熱邪歸胃。邪氣根據(jù)附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發(fā)潮熱而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語(yǔ)狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必咸寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。然非必宿垢滿實(shí)而泄之也。胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黃為君。咸寒軟堅(jiān)下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之濃樸為佐。破氣泄?jié)M之枳實(shí)為使。而后可以攻堅(jiān)瀉熱也。若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。
辨誤成氏謂承。順也。邪氣入胃。胃氣郁滯。糟粕秘結(jié)。壅而為實(shí)。是正氣不得舒順也。以湯蕩滌。
使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。愚謂此解猶未足以發(fā)仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實(shí)。而以咸寒苦泄。蕩滌攻下之也。但熱實(shí)氣盛者可用。無(wú)實(shí)熱而正氣虛餒者。不可攻也。若胃氣已敗。
正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。此無(wú)氣可承之故也。即內(nèi)經(jīng)亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒順其正氣之謂也。觀太陽(yáng)陽(yáng)明脾約之治。以無(wú)大實(shí)熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤(rùn)其胃燥。不令大泄下。則曉然矣。
小承氣湯方
大黃（四兩，既名之曰小當(dāng)是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳）濃樸（二兩當(dāng)是一兩）枳實(shí)（三枚）以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。
小承氣者。即大承氣而小其制也。大邪大熱之實(shí)于胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無(wú)大熱。但胃中津液干燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之劑也。以無(wú)大堅(jiān)實(shí)。故于大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結(jié)滿。故減濃樸枳實(shí)也。創(chuàng)法立方。惟量其緩急輕重而增損之。使無(wú)太過(guò)不及。適中病情已耳。若不量虛實(shí)。不揆輕重。不及則不能祛除邪氣。太過(guò)則大傷元?dú)庖印ＥR證審之。
[卷之六\陽(yáng)明中篇] 正陽(yáng)陽(yáng)明證治第十二
陽(yáng)明之為病。胃家實(shí)是也。
邪自太陽(yáng)傳來(lái)?；虮窘?jīng)自受。皆屬在經(jīng)之邪?？筛鼈魃訇?yáng)。亦可傳入三陰?；蛐坝越?。亦可還表。仍入太陽(yáng)。所謂傳經(jīng)之邪也。其在經(jīng)之時(shí)。可以此傳彼。故曰轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。又曰屬陽(yáng)明也。若此者。未可即謂之陽(yáng)明胃實(shí)也。
唯經(jīng)邪內(nèi)入陽(yáng)明之里。邪熱實(shí)于胃腑。方可謂之胃實(shí)。夫陽(yáng)明居中。土也。萬(wàn)物所歸。至無(wú)所復(fù)傳之地。
而成可下之證。故曰陽(yáng)明之為病。胃家實(shí)是也。
傷寒三日。陽(yáng)明脈大。
邪在太陽(yáng)。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽(yáng)則有弦細(xì)弦數(shù)之脈。而亦不言大。即太陽(yáng)陽(yáng)明及少陽(yáng)陽(yáng)明。亦不言大。唯邪氣獨(dú)在陽(yáng)明。無(wú)太少兩經(jīng)之兼證者。為正陽(yáng)陽(yáng)明胃實(shí)之癥。乃兩陽(yáng)合明之經(jīng)。
水谷之海。多氣多血。且邪并于陽(yáng)。故惡熱而脈大也。陽(yáng)明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發(fā)熱而惡寒。邪猶在表也。二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽(yáng)明證已見(jiàn)矣。三日陽(yáng)明之里熱盛。故脈大也。惟大則為陽(yáng)明胃家實(shí)熱之脈。不大不足以言胃實(shí)也。若陽(yáng)明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。
正陽(yáng)陽(yáng)明者。胃家實(shí)是也。
凡邪自太陽(yáng)傳來(lái)。雖陽(yáng)明見(jiàn)證居多。若略見(jiàn)太陽(yáng)癥有未罷者。尚當(dāng)解散太陽(yáng)邪氣。未可攻下。若已傳少陽(yáng)。才見(jiàn)少陽(yáng)一二證。陽(yáng)明癥雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。
不必悉具。即使邪入陽(yáng)明。適太陽(yáng)證已罷。少陽(yáng)證未見(jiàn)而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽(yáng)明之經(jīng)。
胃邪未實(shí)。故猶未可下。必邪入陽(yáng)明之里。胃實(shí)而發(fā)潮熱者。知其大便已硬。當(dāng)亟用攻下。以逐外入之邪。
存胃中之津液。而病卻如失矣。此所謂無(wú)所復(fù)傳之地。當(dāng)下之候。故胃實(shí)為正陽(yáng)陽(yáng)明也。
太陽(yáng)病。三日。發(fā)汗不解。蒸蒸發(fā)熱者。屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。
蒸蒸發(fā)熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內(nèi)達(dá)外。氣蒸濕潤(rùn)之狀。非若翕翕發(fā)熱之在皮膚也。邪在太陽(yáng)已三日。表證未解。發(fā)熱惡寒無(wú)汗之候。發(fā)汗則當(dāng)熱退身涼而解矣。乃邪氣仍不解。反蒸蒸然發(fā)熱。
則其身熱汗出不惡寒之陽(yáng)明證已現(xiàn)。邪不在太陽(yáng)可知矣。而蒸蒸之熱。又為熱氣自內(nèi)而出。并不在陽(yáng)明之經(jīng)。
已入陽(yáng)明之腑。故曰屬胃也。邪既入胃。必致熱耗津液。故當(dāng)調(diào)和其胃氣。謂之調(diào)胃者。蓋以大黃去胃熱。
而以甘草和胃也。其所以止用調(diào)胃者。以未至潮熱便硬。故不須攻下。既無(wú)潮熱便硬等胃實(shí)之證。而三日即用調(diào)胃者。以邪既入里。必?fù)p胃中之津液。且無(wú)太陽(yáng)表證。故不以為早也。
陽(yáng)明病。不吐不下。心煩者?？膳c調(diào)胃承氣湯。
心煩者。胸中煩也。然煩有虛實(shí)之不同。此以陽(yáng)明病而未經(jīng)吐下。則胃中之津液元?dú)鉄o(wú)損。為熱邪在胃之煩可知。但不若潮熱便硬之胃實(shí)。所以不必攻下。而可與調(diào)胃承氣湯也。
陽(yáng)明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉(zhuǎn)矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣。此但初頭硬。后必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其后發(fā)熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者。慎不可攻也。
此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認(rèn)證未的。不可輕投峻劑。當(dāng)先以小承氣探其虛實(shí)。以為進(jìn)止。不可忽遽以致誤也。言病在陽(yáng)明。因潮熱而知其大便微硬者?？膳c大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。
惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當(dāng)先少與小承氣湯。湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者。此有燥屎欲出也。
乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣。則知胃無(wú)實(shí)熱。大約但初頭硬。后必溏。故不可攻之。攻之則胃陽(yáng)敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉(zhuǎn)矢氣。而其后又復(fù)發(fā)熱者。乃潮熱之類也。以此測(cè)之。則胃邪雖非大實(shí)。而未盡全空。
必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當(dāng)以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳云。不轉(zhuǎn)矢氣者。
慎不可攻也。
辨誤其后發(fā)熱句。當(dāng)從不轉(zhuǎn)矢氣句落下為是。觀末句復(fù)云不轉(zhuǎn)矢氣者。慎不可攻。則前后照應(yīng)顯然矣。
而注家謂攻后重復(fù)發(fā)熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之后。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。
豈能重復(fù)發(fā)熱。使大便復(fù)硬乎。此必?zé)o之事。下筆詳慎。智慮周密者。當(dāng)不應(yīng)若是。
得病二三日。脈弱。無(wú)太陽(yáng)柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。
至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。
須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
二三日。邪未深入之時(shí)也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無(wú)太陽(yáng)柴胡證。邪氣已在正陽(yáng)陽(yáng)明矣。煩躁心下硬。胃實(shí)之征也。以日數(shù)尚少?？治感拔磳?shí)。延至四五日。胃邪當(dāng)實(shí)矣。雖能食者。蓋能食則為中風(fēng)之陽(yáng)邪。
且能食又疑其胃未實(shí)滿。似不當(dāng)攻下。又以脈弱之故。未可遽下。故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。
使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實(shí)。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當(dāng)實(shí)。而其小便少者。
乃下焦無(wú)火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實(shí)滿。而不知不能食者為陽(yáng)明中寒。胃無(wú)熱邪。其大便但初頭硬。后出者必溏?？治幢匾欢ń猿捎病Ｋ怨ブ劁缫?。須。待也。言當(dāng)待其三焦之陽(yáng)氣流行。
則膀胱之氣化能出而小便分利。陽(yáng)氣旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。
辨誤注謂胃弱而膀胱氣化之源窒?？治幢厝?。若膀胱氣化。豈可責(zé)之于胃乎。經(jīng)云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣營(yíng)運(yùn)。
則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽(yáng)之氣也。又何關(guān)乎后天之胃弱乎。又謂此段之雖能食。
雖不能食。全與辨風(fēng)寒無(wú)涉。云另有二義。豈仲景立法。理無(wú)一貫。又令后人二三其說(shuō)邪。
陽(yáng)明病。譫語(yǔ)發(fā)潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉(zhuǎn)矢氣者。更服一升。若不轉(zhuǎn)矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。里虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
邪在陽(yáng)明而譫語(yǔ)發(fā)潮熱。則邪熱當(dāng)實(shí)于胃。而為可下之證矣。脈滑則食停于胃。疾則熱邪過(guò)甚。躁動(dòng)已極。
其變態(tài)有不可測(cè)者。以未見(jiàn)實(shí)大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。
若腹中行動(dòng)而轉(zhuǎn)矢氣者。此胃中有實(shí)熱也。更服一升。以去其熱邪宿滯。若不轉(zhuǎn)矢氣者。是胃無(wú)實(shí)邪也。勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內(nèi)無(wú)真氣矣。脈微則真陽(yáng)衰。澀則陰氣竭。陰陽(yáng)俱虛。故曰里虛也。里氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。
是以不可更與承氣湯也。
陽(yáng)明病。下之。心中懊而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
前陽(yáng)明上編。有下之而胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。心中懊。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。
及下之不結(jié)胸。心中懊。饑不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發(fā)熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結(jié)胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時(shí)。故用高者越之之法。
以涌出其邪耳。此以陽(yáng)明病而不言外證。是已無(wú)表邪也。既無(wú)外證而下之。心中懊而煩者。當(dāng)是熱邪在里也。察其脈癥。若舌苔黃黑。按之而痛者?；蛎}大沉實(shí)者。乃胃中有燥屎。可攻之證也。若腹微滿。
則知證兼太陰。里無(wú)大熱可知。若攻之。必初頭硬。后必溏泄。故不可攻之也。若上截所謂胃中有燥屎者。
乃胃實(shí)之證。宜大承氣湯。
病患不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發(fā)作有時(shí)者。此有燥屎。故使不大便也。
不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實(shí)熱郁悶之所致也。發(fā)作有時(shí)者。日晡潮熱之類也。陽(yáng)明胃實(shí)之里證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。
病患小便不利。大便乍難乍易。時(shí)有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
凡小便不利。皆由三焦不運(yùn)。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。
熱邪內(nèi)瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結(jié)也。乍易。旁流時(shí)出也。時(shí)有微熱。潮熱之余也。
喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而郁冒也。胃邪實(shí)滿。喘冒不寧。故不得臥。經(jīng)所謂胃不和則臥不安也。若驗(yàn)其舌苔黃黑。按之痛而脈實(shí)大者。有燥屎在內(nèi)故也。宜大承氣湯。
大下后。六七日不大便。煩不解。腹?jié)M痛者。此有燥屎也。宜大承氣湯。
陽(yáng)明胃實(shí)而大下之。邪食皆可去矣。下后又六七日不大便。其煩悶終不解。反腹?jié)M而痛者。此尚有燥屎未盡也。非更為攻下不可。故宜大承氣湯。
汗出譫語(yǔ)者。以有燥屎在胃中。此為風(fēng)也。須下之。過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早。語(yǔ)言必亂。以表虛里實(shí)故也。下之則愈。宜大承氣湯。
陽(yáng)明外證。本已自汗出。而中風(fēng)亦汗自出。然譫語(yǔ)而汗出。則胃家實(shí)熱也。所以有燥屎在胃中。風(fēng)者。
陽(yáng)邪也。此因太陽(yáng)中風(fēng)之陽(yáng)邪。傳入陽(yáng)明胃腑之所致。故曰此為風(fēng)也。但胃中之燥屎須下之。然必過(guò)經(jīng)乃可下之。過(guò)經(jīng)者。非所謂過(guò)經(jīng)十余日。及十三日方謂之過(guò)經(jīng)。言太陽(yáng)之表邪已罷。邪氣已過(guò)陽(yáng)明之經(jīng)。
入里而胃實(shí)。乃可下之。若有太陽(yáng)證未罷。固不可下。即陽(yáng)明之經(jīng)邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。
則胃氣一虛。外邪必陷。必至熱甚神昏。語(yǔ)言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入于里。表空無(wú)邪。邪皆在里。
故謂之表虛里實(shí)也。邪既盡入于里。則邪熱實(shí)于胃中。故下之則愈。宜大承氣湯。
陽(yáng)明病。譫語(yǔ)。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。
此條示人以機(jī)宜活法。未可以能食不能食。執(zhí)泥其法。以為中風(fēng)中寒而致誤也。陽(yáng)明病而譫語(yǔ)潮熱。
邪熱已實(shí)于胃矣。反似陽(yáng)明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒條內(nèi)胃中虛冷之變矣。
今譫語(yǔ)潮熱。乃因胃中實(shí)滿。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至實(shí)滿之極。
但屎硬耳。然硬亦在所當(dāng)下。故皆宜大承氣湯。
傷寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所發(fā)潮熱。不惡寒。獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。
若劇者。發(fā)則不識(shí)人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者。大承氣湯主之。若一服利。止后服。
傷寒法當(dāng)先汗。此但曰若吐若下后不解。明是當(dāng)汗不汗而誤吐誤下。以致外邪內(nèi)陷而不解也。邪既入里。
而不大便五六日。則熱邪郁結(jié)于內(nèi)。再上至十余日。郁蒸愈久。熱邪愈深矣。日晡。未后申酉之間。
陽(yáng)明氣旺之時(shí)也。潮熱為陽(yáng)明里證。當(dāng)下之候也。不惡寒。陽(yáng)明之本證。言無(wú)外邪也。獨(dú)語(yǔ)。譫言妄語(yǔ)也。
如見(jiàn)鬼狀。邪熱熾盛。不得下泄。濁邪上迫。目昧神昏而妄見(jiàn)也。劇者。病之甚也。發(fā)。發(fā)作之時(shí)也。言病之劇者。其發(fā)作之時(shí)。邪熱肆虐。蔽塞清道。奪人聰明。亂人心志。故令不識(shí)人也。循衣。遇衣則捫而循之也。摸床。摸其所臥之床也。言兩手無(wú)措。撮空之狀也。惕而不安。動(dòng)惕不能安臥。即經(jīng)所謂病則惡人與火。聞木聲則惕然而驚也。微喘。氣短促而呼吸無(wú)力也。直視。目光直而睛不轉(zhuǎn)動(dòng)也。素問(wèn)解精微論云。
夫心者。五臟之專精也。目者其竅也。華色者。其榮也。有德則氣和于目。王太仆云。神內(nèi)守則外鑒明。
蓋熱邪壅盛。神志俱奪而不守也。金匱真言論云。東方青色。入通于肝。開(kāi)竅于目。故直視又為肝氣將絕也。弦脈屬肝。弦則少陽(yáng)之生氣未絕。三焦之真氣尚行。且弦脈氣旺而有力。故生。若如新張弓弦。
則亦真臟之絕脈。未必生矣。澀脈屬陰。澀則陰氣虛竭。陽(yáng)邪迫爍。精枯髓涸。故死也。病之劇者則然。
若邪之輕微者。但發(fā)熱譫語(yǔ)而已。當(dāng)以大承氣湯主之。邪熱既微。若一服即利。止后服。
陽(yáng)明病。發(fā)熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。
潮熱自汗。陽(yáng)明胃實(shí)之本證也。此曰汗多。非復(fù)陽(yáng)明自汗可比矣。汗多則津液盡泄。衛(wèi)陽(yáng)隨之而外走。
頃刻有亡陽(yáng)之禍。故當(dāng)急下。庶可以留陽(yáng)氣而存津液。故宜大承氣湯。然必以脈癥參之。若邪氣在經(jīng)而發(fā)熱汗多。胃邪未實(shí)。舌苔未干濃而黃黑者。未可下也。
發(fā)汗不解。腹?jié)M痛者。急下之。宜大承氣湯。
邪氣在表。發(fā)汗則當(dāng)解矣。若發(fā)汗不解。顯系邪不在表。已入里而為胃實(shí)。故腹?jié)M而痛也。腹?jié)M且痛。
治之不可少緩。緩則必致傷胃。故當(dāng)急下。宜大承氣湯。
腹?jié)M不減。減不足言。當(dāng)下之。宜大承氣湯。
此承上文言下之而腹?jié)M不減。雖或稍滅而不足以言減。是胃中邪食過(guò)于堅(jiān)實(shí)。不為攻下所奪也。
當(dāng)下之。宜大承氣湯。然有下之而脈癥不為少減者。死證也。
傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無(wú)表里證。大便難。身微熱者。此為實(shí)也。急下之。宜大承氣湯。
六七日。邪氣在里之時(shí)也。不了了。視物不能明了也。睛。目瞳子也。睛不和。精神不能貫注。故視不明也。
外既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證。內(nèi)又無(wú)譫語(yǔ)腹?jié)M等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發(fā)大熱而身僅微熱。勢(shì)非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏于里而耗竭其津液也。經(jīng)云。五臟六腑之精。皆上注于目。熱邪內(nèi)爍。
津液枯燥。則精神不得上注于目。故目中不了了睛不和也。此終為邪熱內(nèi)實(shí)于里也。當(dāng)急下之。以救陰液。宜大承氣湯。
夫?qū)崉t譫語(yǔ)。虛則鄭聲。鄭聲。重語(yǔ)也。
譫語(yǔ)。譫妄之語(yǔ)也。鄭聲。鄭重之聲也。邪熱內(nèi)實(shí)。則神昏顛倒。言詞錯(cuò)亂。故語(yǔ)無(wú)倫次也。正氣內(nèi)虛。
神思雖昏。不能譫妄。但模糊作重聲而已。或曰。虛則氣少輕微。當(dāng)語(yǔ)言無(wú)力矣。豈能作重語(yǔ)邪。曰。
正氣虛。故音響深沉。邪氣實(shí)。故鄭聲重語(yǔ)。雖曰虛則鄭聲。實(shí)正虛邪實(shí)所致也。若但虛無(wú)邪。則亦不作鄭聲矣。
向以重字讀平聲?？终`。王肯堂云。只一語(yǔ)而頻言之。蓋神有余則能機(jī)變而亂語(yǔ)。神不足則無(wú)機(jī)變而但守一聲也。此說(shuō)雖亦有重疊之意。然其理頗通。
直視譫語(yǔ)。喘滿者死。下利者亦死。
譫語(yǔ)雖非死證。直視則心神不守而精氣竭。目系不轉(zhuǎn)而肝將絕。以直視譫語(yǔ)而加之以喘滿。喘則膻中迫促而氣不接。滿則傳化不通而胃氣絕。故死。五臟別論云。魄門亦為五臟使。脈要精微論云。倉(cāng)廩不藏者。
是門戶不要也。得守者生。失守者死。以直視譫語(yǔ)。若下利則中氣不守而脾已絕。腎主二陰。下利則真氣不攝而下焦脫。乃所謂門戶不要。失守者死也。
[卷之六\陽(yáng)明中篇] 正陽(yáng)陽(yáng)明證治第十二
陽(yáng)明病。無(wú)汗。小便不利。心中懊者。身必發(fā)黃。
此言發(fā)黃之由。皆因無(wú)汗及小便不利之所致也。邪入陽(yáng)明之經(jīng)。本當(dāng)身熱汗自出。及入陽(yáng)明之腑。亦必潮熱自汗。
若無(wú)汗。則邪不得外泄而熱郁于內(nèi)。小便不利。則水不得下瀉而濕停于里。濕氣郁熱。瘀熱在胃。不得發(fā)泄。故心中懊而知其必發(fā)黃也。黃者。中央脾土之色也。胃為脾之腑。脾乃胃之臟。脾胃以膜相連而為一合。
胃實(shí)郁蒸。故脾病而現(xiàn)黃色也。脾本惡濕。況濕熱并郁乎。
陽(yáng)明病。面合赤色。不可攻之。必發(fā)熱黃色。小便不利也。
此言表邪未解。誤下而致色黃也。面合赤色。成注謂合。通也。陽(yáng)明病面色通赤。熱在經(jīng)也。方氏云。合。應(yīng)也。
面應(yīng)赤色。攻之則亡津液。其說(shuō)非也。當(dāng)以成說(shuō)為是。蓋陽(yáng)明居身之前。其脈起于鼻之交中。
靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽(yáng)之會(huì)。皆在于面。其中人也。方乘虛時(shí)。及新用力。若飲食汗出。腠理開(kāi)而中于邪。
中于面。則下陽(yáng)明。故熱在陽(yáng)明之經(jīng)。皆現(xiàn)于面。所以面色通赤。此時(shí)邪方在經(jīng)。尚未入里。不可攻之。
攻之則胃虛邪陷。熱郁于里。其所以必發(fā)熱色黃者。以小便不利。濕與熱并。郁蒸于里故也。若小便利。
必不能發(fā)黃矣。
陽(yáng)明病。發(fā)熱汗出者。此為熱越。不能發(fā)黃也。但頭汗出。身無(wú)汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。
此為瘀熱在里。身必發(fā)黃。茵陳蒿湯主之。
此又詳言發(fā)黃與不發(fā)黃。皆由汗之有無(wú)。小便利與不利。以反復(fù)互明前義也。然此條又當(dāng)與太陽(yáng)中風(fēng)脈浮動(dòng)數(shù)之末證參看。謂邪氣雖在太陽(yáng)。誤下則邪陷入里。濕熱即可入胃郁蒸而發(fā)黃。非有陽(yáng)明太陽(yáng)之別也。言邪在陽(yáng)明而發(fā)熱汗出。乃其本證。若此者。為熱邪已經(jīng)隨汗發(fā)越于外。雖或另有他證。然必不能發(fā)黃也。若但頭汗出。則陽(yáng)邪獨(dú)盛于上。身無(wú)汗。則熱邪不得外泄。劑頸而還者。三陽(yáng)之經(jīng)絡(luò)皆上至頭。三陰之經(jīng)絡(luò)皆至頸而還。足見(jiàn)邪熱固閉。陰陽(yáng)離異。營(yíng)衛(wèi)不行。腠理不通也。邪熱熾盛而三焦不運(yùn)。氣化不行。故小便不利。水濕不得下瀉。
且胃熱枯燥而渴飲水漿。則水濕又從上入。其濕蒸郁熱。瘀蓄在里。故身必發(fā)黃。其濕熱之邪。急宜攘逐。
故以茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿（六兩）梔子（十四枚）大黃（二兩）上三味。以水一斗。先煮茵陳減六升。內(nèi)二味。煮取三升。去滓。分溫三服。小盒飯利。尿如皂角汁狀。
色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。
茵陳性雖微寒。而能治濕熱黃膽。及傷寒滯熱。通身發(fā)黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時(shí)疾黃病。通小便。解消渴心煩懊。郁熱結(jié)氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱。通腸胃。三者皆能蠲濕熱。
去郁滯。故為陽(yáng)明發(fā)黃之首劑云。
陽(yáng)明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發(fā)黃。
此言陽(yáng)明無(wú)汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而發(fā)黃也。陽(yáng)明被火。即太陽(yáng)中風(fēng)。以火劫汗之屬也。
以中風(fēng)之陽(yáng)邪被火。是亦兩陽(yáng)相熏灼也。若能通身得汗。則熱越而不能發(fā)黃矣。今云額上微汗。則周身無(wú)汗可知。更小便不利。則濕氣又不得下泄。是與上文但頭汗出。身無(wú)汗。劑頸而還之證同。而更增火邪矣。故必濕熱壅滯。郁蒸而發(fā)黃也。
傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。
此言陽(yáng)明發(fā)黃之色。狀與陰黃如煙熏之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。
濕熱之邪在胃。獨(dú)傷陽(yáng)分。故發(fā)陽(yáng)黃也。小便不利。則水濕內(nèi)蓄。邪食壅滯而腹微滿也。以濕熱實(shí)于胃。
故以茵陳蒿湯主之。
傷寒身黃發(fā)熱者。梔子柏皮湯主之。
發(fā)黃本由乎濕熱。此以傷寒而不言無(wú)汗。更不曰小便不利。但曰身黃發(fā)熱者。是熱勝于濕。無(wú)形之邪郁蒸而發(fā)黃也。故不必茵陳大黃。而以梔子柏皮湯主之。
梔子柏皮湯方
梔子（十五個(gè)）甘草（一兩）黃柏（二兩）上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。
梔子苦寒。解見(jiàn)前方。黃柏苦寒。神農(nóng)本經(jīng)治五臟腸胃中結(jié)熱黃膽。瀉膀胱相火。故用之以瀉熱邪。
又恐苦寒傷胃。故以甘草和胃保脾。而為調(diào)劑之妙也。
傷寒瘀熱在里。身必發(fā)黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。
瘀。留蓄壅滯也。言傷寒郁熱。與胃中之濕氣。互結(jié)濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土粘濘而不分也。
故成注引經(jīng)文云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積于胃。故曰瘀熱在里。身必發(fā)黃也。麻黃之用。非熱在里而反治表也。赤小豆之用。所以利小便也。翹根梓皮。所以解郁熱也。上文云。無(wú)汗而小便不利者。身必發(fā)黃。故治黃之法。無(wú)如汗之。則濕熱從毛竅而散。利其小便。則濕熱由下竅而泄。故以麻黃連軺赤小豆湯主之。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃（二兩去節(jié)）赤小豆（一升即今赤豆之小者）連軺（二兩連翹根也）杏仁（四十個(gè)去皮）生梓白皮（一升）甘草（一兩炙）生姜（二兩切）大棗（十二枚）以上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。分溫再服。
赤小豆非今一頭紅黑者。古人以黑豆黃豆為大豆。綠豆赤豆白豆豆皆為小豆。以小豆中之赤者。
故曰赤小豆。李時(shí)珍曰。以緊小而赤黯色者入藥。稍大而鮮紅淡紅者。并不治病?；ㄋ启苟 ５y褐色。莢長(zhǎng)二三寸。比綠豆莢稍大。三青二黃時(shí)即收之?？芍罂沙础？勺髦囡垺ｐQ飩餡并佳也。
麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開(kāi)鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之郁熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。素問(wèn)至真要大論云。濕上甚而熱。以汗為故而止。王冰注云。身半以上。濕氣有余。
火氣復(fù)郁。郁濕相薄。以苦溫甘辛之藥。解表流汗而祛之是也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。李時(shí)珍云。赤小豆。小而色赤。心之谷也。其性下行。通乎小腸。能入陰分。治有形之病。故行津液利小便。
消脹除腫。止吐治痢。解酒病寒熱。療癰腫。通乳汁。下胞衣。產(chǎn)難服之。降令太過(guò)。津血滲泄。所以令人肌瘦身重也。吹鼻瓜蒂散及辟瘟疫用之。亦取其通氣除濕散熱耳。梓白皮。性苦寒。能散溫?zé)嶂啊?br />
其治黃無(wú)所考據(jù)。連翹根。陶弘景云。方藥不用。人無(wú)識(shí)者。王好古云。能下熱氣。故仲景治傷寒瘀熱用之。李時(shí)珍云。潦水乃雨水所積。韓退之詩(shī)云。潢潦無(wú)根源。朝灌夕已除。蓋謂其無(wú)根而易涸。故成氏謂莫味薄不助濕氣而利熱也。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日大便硬者。為陽(yáng)明病也。
傷寒脈浮而緩。與太陽(yáng)下編大青龍湯第二條相同。然邪在太陽(yáng)。為傷寒而見(jiàn)中風(fēng)之脈。則有發(fā)熱惡寒之表證。
此條不言表證者。以邪不在三陽(yáng)也。夫緩者。脾之本脈。故在太陽(yáng)則浮緩為中風(fēng)。而有發(fā)熱惡寒之表證。
在太陰則浮緩為傷寒。而無(wú)發(fā)熱惡寒之表證。此陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)之分也。然同曰傷寒脈浮而緩。何以別其為太陽(yáng)太陰乎。但觀手足自溫。則知通身無(wú)熱矣。即所謂無(wú)熱惡寒。為發(fā)于陰也。況脾主四肢。手足本關(guān)足太陰者乎。
曰自溫。則又知非少陰厥陰之四肢厥冷矣。非太陰而何。故曰是為系在太陰也。然太陰濕土之邪郁蒸。當(dāng)發(fā)身黃。
若小便利者。其濕氣已從水道而去。故不能發(fā)黃也。濕氣已去。至七八日。大便硬者。為太陰復(fù)轉(zhuǎn)陽(yáng)明。胃實(shí)而成可下之癥也。此條當(dāng)細(xì)加體認(rèn)。上半節(jié)與太陰篇無(wú)異。此以七八日大便反硬。為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。彼以七八日后暴煩下利。為脾家實(shí)。一癥而各陰陽(yáng)。一源而分涇渭。病情之變化如此。故入陽(yáng)則為陽(yáng)邪而成陽(yáng)癥。入陰則為陰邪而成陰癥矣。寧有一定之可擬哉。
[卷之六\陽(yáng)明中篇] 正陽(yáng)陽(yáng)明證治第十二
陽(yáng)明病。下血譫語(yǔ)者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實(shí)而瀉之。然汗出則愈。
下血。男子?jì)D人均有之證也。男子必由腸胃。婦人則以經(jīng)血為主耳。譫語(yǔ)本陽(yáng)明胃熱之證。然下血而譫語(yǔ)。則又不同矣。因陽(yáng)明熱邪煎迫。使陰血損動(dòng)。經(jīng)脈乍開(kāi)。熱邪乘間突入。故為熱入血室也。血室者。沖脈也。
沖脈起于氣街。出于胞中。為血之海。故謂之血室。且脈要精微論云。脈者。血之府也。五臟生成篇云。
諸血者皆屬于心。熱入血室。則經(jīng)脈受邪。所以心神昏亂而譫語(yǔ)也。但頭汗出?？梢?jiàn)惟三陽(yáng)之經(jīng)脈流通。
三陰之經(jīng)。皆至頸而還。營(yíng)衛(wèi)不通。則周身無(wú)汗。故營(yíng)陰血分之邪。不得外泄也。期門者。肝之募穴也。
足厥陰之脈。起于足大趾之大敦穴。終于乳下之期門。從此內(nèi)入腹中而屬肝絡(luò)膽矣。以肝為藏血之臟。
邪既入血。則熱邪實(shí)滿于經(jīng)脈。故刺之以泄其實(shí)邪。所以謂之隨其實(shí)而瀉之也。經(jīng)氣得泄。自當(dāng)然邪隨汗出而愈矣。然不以桃核承氣及抵當(dāng)?shù)葴沃?。仲景原云。熱入血室。毋犯胃氣。及上二焦?br />
蓋以熱邪在厥陰之經(jīng)。無(wú)關(guān)氣分故也。
陽(yáng)明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當(dāng)湯下之。
喜忘者。語(yǔ)言動(dòng)靜。隨過(guò)隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在里故也。前太陽(yáng)證中因郁熱之表邪不解。故隨經(jīng)之瘀熱。內(nèi)結(jié)膀胱。所以有如狂發(fā)狂之證。此無(wú)瘀熱。故但喜忘耳。素問(wèn)調(diào)經(jīng)論云。血?dú)馕床?。五臟安定。血并于下。氣并于上。亂而喜忘者是也。屎雖硬。大便反易者。以氣分無(wú)熱。所以不燥。況血乃濡潤(rùn)之物。故滑而易出也。屎皆瘀血所成。故驗(yàn)其色必黑。宜以抵當(dāng)湯下之。
病患無(wú)表里證。發(fā)熱七八日。雖脈浮數(shù)者?？上轮?。假令已下。脈數(shù)不解。合熱則消谷善饑。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當(dāng)湯。
上四句。所以發(fā)疑證之端。自假令以下。方進(jìn)而推求疑證之實(shí)。以見(jiàn)臨證之不易。宜詳審而不可忽也。
無(wú)表里證者。言不惡寒而但發(fā)熱。則邪不在太陽(yáng)之表。但發(fā)熱而不潮熱譫語(yǔ)。則邪又不在陽(yáng)明之里矣。既無(wú)表里證而又發(fā)熱。其證已屬可疑。其熱邪自有留蓄之處矣。脈浮數(shù)為邪熱在表。然發(fā)熱至七八日。量其邪熱已入陽(yáng)明。即所謂身熱不惡寒反惡熱之證。故脈雖浮數(shù)。似有表癥未除。亦為可下之證也。下之則胃中之熱去。脈數(shù)可以解矣。假令已下之后而脈數(shù)仍不解者。是邪不在胃。與氣分無(wú)涉。而在陰分血分矣。若茍邪熱在胃。則熱傷氣分。非惟客熱不能殺谷。且有潮熱譫語(yǔ)腹?jié)M煩躁之證矣。豈能消谷善饑邪?；蛐安辉谖?。但虛無(wú)熱。則當(dāng)胃氣平和。亦不至消谷善饑。此因熱在血分。雖不在胃。而人之營(yíng)衛(wèi)氣血。兩相交互。環(huán)注于一身內(nèi)外者也。雖以空虛無(wú)邪之胃。而胃中虛陽(yáng)。與血分熱邪并合。則能消谷善饑。故曰合熱則消谷善饑。蓋熱邪留著之處則異。而其熏蒸之氣則同受也。前發(fā)熱已七八日。
血受煎迫。而已內(nèi)溢矣。靈樞百病始生篇云。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。內(nèi)溢則后血者是也。自此而又六七日不大便。則離經(jīng)之血。瘀蓄不行。故宜抵當(dāng)湯下之。
若脈數(shù)不解而下利不止。必協(xié)熱而便膿血也。
言若已下而脈數(shù)不解。邪熱已傷陰血而中氣已虛。腸胃不固。既不能消谷善饑。又不能六七日不大便。
遂因下后之虛。熱邪乘勢(shì)下走而下利不止者。必至以虛協(xié)熱。使離經(jīng)之血。溢入回腸。即隨下利而便膿血也。
如厥陰經(jīng)之厥少熱多而熱不除者。必便膿血。下利脈浮數(shù)者。必圊膿血。況陽(yáng)明為兩陽(yáng)合明之經(jīng)乎。
以此推之。無(wú)論陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)。但陰陽(yáng)之氣偏勝偏虛。即可為病。無(wú)經(jīng)絡(luò)之定分也。
[卷之六\陽(yáng)明下編] 少陽(yáng)陽(yáng)明證治第十三
少陽(yáng)陽(yáng)明者。發(fā)汗利小便已。胃中燥煩實(shí)。大便難是也。
此言少陽(yáng)入陽(yáng)明之由也。少陽(yáng)陽(yáng)明之證。有陽(yáng)明之經(jīng)邪傳入少陽(yáng)者。有少陽(yáng)之經(jīng)邪歸入陽(yáng)明胃腑者。
皆可稱少陽(yáng)陽(yáng)明。雖兩經(jīng)之兼證。然論中已有明訓(xùn)曰。傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。不必悉具。
又申之以禁例曰。少陽(yáng)不可發(fā)汗。不可吐下。若此。則凡見(jiàn)少陽(yáng)一癥。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少陽(yáng)證而發(fā)其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而煩。是少陽(yáng)之邪。并歸于胃。故曰燥煩實(shí)。實(shí)則大便難也。蓋以少陽(yáng)膽經(jīng)。內(nèi)藏精汁。不出不納。無(wú)本經(jīng)里證。既不內(nèi)入三陰。故復(fù)歸陽(yáng)明中土而大便難。
既歸陽(yáng)明。則邪氣已離少陽(yáng)。而汗下之禁已弛。其治當(dāng)與太陽(yáng)陽(yáng)明之脾約不遠(yuǎn)矣。仲景雖不言治法。
而但曰胃中燥煩實(shí)。大便難。則是與前太陽(yáng)陽(yáng)明之亡津液。胃中干燥。大便難之證無(wú)異。其和胃之法。
從可推矣。
服柴胡湯已?？收摺訇?yáng)明也。以法治之。
此亦邪自少陽(yáng)入陽(yáng)明也。服柴胡湯者。邪在少陽(yáng)故也。無(wú)論他經(jīng)傳入?；虮窘?jīng)自感。但見(jiàn)少陽(yáng)證。
即當(dāng)用之以和解半表半里之邪。無(wú)他法也。服已而渴。非復(fù)少陽(yáng)證之或渴或不渴矣。夫少陽(yáng)之渴。熱猶在經(jīng)而未入里。
故雖渴不甚。但以小柴胡加栝蔞根治之而已。至服湯之后。當(dāng)邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。
胃中津液枯燥。即前渴欲飲水之渴。故曰屬陽(yáng)明也。但云以法治之而不言法者。蓋法無(wú)定法也。倘雖屬陽(yáng)明。而少陽(yáng)證尚有未罷。猶未可輕犯少陽(yáng)之禁。若竟歸陽(yáng)明。即當(dāng)以治陽(yáng)明法治之。不必更拘少陽(yáng)法也。邪熱既以歸胃。當(dāng)審其虛實(shí)而治之可也。假令無(wú)形之熱邪在胃。爍其津液。則有白虎湯之法以解之。若津竭胃虛。又有白虎加人參之法以救之。若有形之實(shí)邪。則有小承氣及調(diào)胃承氣湯和胃之法。
若大實(shí)滿而潮熱譫語(yǔ)。大便硬者。則有大承氣攻下之法。若胃氣已實(shí)而身熱未除者。則有大柴胡湯兩解之法。若此之類。機(jī)變無(wú)窮。當(dāng)隨時(shí)應(yīng)變。因證便宜耳。豈有一定之法可立。又豈因久遠(yuǎn)遺亡之所致哉。
辨誤夫邪之入少陽(yáng)也?；驈奶?yáng)與陽(yáng)明傳來(lái)?；虮窘?jīng)自受。蓋太陽(yáng)主外而居表。邪氣由此假途而入。
在所不免。然未必一定從陽(yáng)明傳入也。雖云太陽(yáng)總營(yíng)衛(wèi)而主第一層。陽(yáng)明主肌肉而為第二層。少陽(yáng)主軀殼之里而為第三層。而其經(jīng)脈。則太陽(yáng)之脈行身之背。陽(yáng)明之脈行身之前。少陽(yáng)之脈行身之側(cè)。雖各有支別。行度而不亂。然其交互盤(pán)錯(cuò)。則有不能必相離異者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。
若云必由太陽(yáng)而傳陽(yáng)明。陽(yáng)明而傳少陽(yáng)。挨次輪傳。則太少有所間隔。何謂兩陽(yáng)合明乎。且合病并病條中。
不當(dāng)有太少合并之病矣。更曷為有柴胡桂枝湯之太少兩解。及柴胡桂枝干姜湯乎。注家謂風(fēng)寒皆從陽(yáng)明而傳少陽(yáng)。此又云少陽(yáng)重轉(zhuǎn)陽(yáng)明。則邪還陽(yáng)明。豈知陽(yáng)明傳少陽(yáng)者。乃在表之經(jīng)邪也。故謂之傳經(jīng)。
少陽(yáng)屬陽(yáng)明者。乃入胃之腑邪也。為自經(jīng)入里。非惟三陽(yáng)之邪自經(jīng)歸里。皆必入胃。胃實(shí)而后可下。即三陰證中如太陰癥之腹?jié)M時(shí)痛至大實(shí)痛者。即以桂枝大黃湯主之。及腐穢當(dāng)去之類。又如少陰癥中之承氣湯急下三條。厥陰證中之下利譫語(yǔ)。有燥屎者以小承氣湯。皆邪氣入胃。
所謂陽(yáng)明中土。萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳之地也。惟此三陰下證。然后可稱重轉(zhuǎn)陽(yáng)明。邪還陽(yáng)明。以既入三陰。
理難再返。故曰重轉(zhuǎn)。若在三陽(yáng)。不過(guò)邪氣入里。謂之轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明而已。豈宜膠固其層次之說(shuō)。而又茫然混稱其為重轉(zhuǎn)陽(yáng)明也哉。
陽(yáng)明病。發(fā)潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。小柴胡湯主之。
此陽(yáng)明兼少陽(yáng)之證也。邪在陽(yáng)明而發(fā)潮熱。為胃實(shí)可下之候矣。而大便反溏。則知邪雖入而胃未實(shí)也。
小便自可。尤知熱邪未深。故氣化無(wú)乖而經(jīng)邪尚未盡入也。胸脅滿者。邪在少陽(yáng)之經(jīng)也。少陽(yáng)之脈循脅里。
其支者合缺盆。下胸中。胸脅之滿未去。其邪猶在半表半里之間。故為少陽(yáng)陽(yáng)明。然既曰陽(yáng)明病。而獨(dú)以少陽(yáng)法治之者。蓋陽(yáng)明雖屬主病。而仲景已云傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。不必悉具。故凡見(jiàn)少陽(yáng)一證。便不可汗下。惟宜以小柴胡湯和解之也。
陽(yáng)明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者?？膳c小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身然而汗出解也。
此亦陽(yáng)明兼少陽(yáng)之證也。上文雖潮熱而大便反溏。小便自可。此雖不大便而未見(jiàn)潮熱。皆為陽(yáng)明熱邪未實(shí)于胃之證。前云胸脅滿未去。此云脅下硬滿而嘔。皆為少陽(yáng)見(jiàn)證。而似瘥有輕重。以致后人有少陽(yáng)為多之解。然仲景之意。不過(guò)互相發(fā)明。初無(wú)少異。但訓(xùn)人以見(jiàn)證雖有不同。其理本無(wú)二致也。言證見(jiàn)陽(yáng)明而又脅下硬滿。此證兼少陽(yáng)也。少陽(yáng)之脈行身之側(cè)。循脅里。邪氣入經(jīng)。故硬滿也。不大便為陽(yáng)明里熱。然嘔則又少陽(yáng)證也。少陽(yáng)之支脈。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故嘔也。舌苔之狀。雖各有不同。而寒熱虛實(shí)。及邪之淺深。
證之表里。無(wú)不畢現(xiàn)。智者明睿所照。自是纖毫無(wú)爽。若熱邪實(shí)于胃。則舌苔非黃即黑?；蚋捎病；蛎⒋桃?。舌上白苔。為舌苔之初現(xiàn)。若夫邪初在表。舌尚無(wú)苔。既有白苔。邪雖未必全在于表。然猶未盡入于里。故仍為半表半里之證。邪在半里。則不可汗。邪在半表。則不可下。故可與小柴胡湯以和解之。
少陽(yáng)之經(jīng)邪得解。則胸邪去而其嘔自止。脅邪平而硬滿自消。無(wú)邪氣間隔于中。則上焦之氣得以通行無(wú)滯。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃氣因此而和。遂得表里暢達(dá)。通身然汗出而解矣。
上焦得通。津液得下。胃氣因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下為大便行矣。
喻氏因之。故曰既云津液得下。則大便自行。亦可知矣。而猶未知上焦得通。胃氣因和之義。故有風(fēng)寒之邪。協(xié)津液而上聚膈中之說(shuō)。又多一篇泛論。蓋小柴胡非上焦之藥。因少陽(yáng)之脈絡(luò)循胸脅。邪入其經(jīng)。故脅硬滿而嘔。胸脅如此。所以上下不通。既得和解。而少陽(yáng)之經(jīng)脈流通。硬滿已消。一無(wú)障礙。故上焦之氣得以通行。而胃中之津液。亦隨氣下走。燥去而大便通矣。胃氣因和者。因大便通而胃氣得和也。
即前太陽(yáng)陽(yáng)明證中小承氣和胃之義也。前以汗吐下后。又利其小便。雖無(wú)大熱。奈胃中之津液枯涸。故成脾約。胃中既無(wú)津液。無(wú)以流通。故不得已而以小承氣和胃。及麻仁丸潤(rùn)燥。令胃和則愈。此以未經(jīng)汗下。
津液無(wú)損。故不必小承氣而后和。但得和解而氣通津下。大便自通。胃氣自和矣。仲景之文。雖未顯言。
然推其詞氣。已無(wú)余蘊(yùn)矣。若但舉其所知而遺其所不知。是終未得其全旨?？钟诤髮W(xué)。終無(wú)益也。
問(wèn)曰。陽(yáng)明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。
此設(shè)為問(wèn)答。以別陽(yáng)明之外證。與太陽(yáng)不同也。如太陽(yáng)中風(fēng)。則發(fā)熱汗出而必惡風(fēng)惡寒。若陽(yáng)明中風(fēng)。
雖同一身熱汗自出。即不惡寒而反惡熱矣。反惡熱者。以邪入陽(yáng)明之經(jīng)也。靈樞陰陽(yáng)系日月篇云。辰為左足之陽(yáng)明。巳為右足之陽(yáng)明。此兩陽(yáng)合明于前。故曰陽(yáng)明。蓋辰巳之前。午居離位。乃至陽(yáng)之地。邪并于陽(yáng)。
陽(yáng)盛則熱也。故陰陽(yáng)別論以胃脘之陽(yáng)為二十五陽(yáng)之主。所以能運(yùn)化腐熟。而為水谷之海也。邪氣入之。則陽(yáng)邪熾盛。故不惡寒而反惡熱也。以后凡稱陽(yáng)明病者。皆必有此等證。然后可稱陽(yáng)明病也。
問(wèn)曰。病有一日得之。不發(fā)而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。
此又設(shè)問(wèn)以辨陽(yáng)明本經(jīng)自感之表邪。與太少二陽(yáng)經(jīng)之表證迥異也。夫寒邪之在太少二陽(yáng)經(jīng)也。有六七日表證仍在者。有八九日不解表證仍在者。有四五日身熱惡風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)脅滿者。五六日往來(lái)寒熱者。惟陽(yáng)明本經(jīng)自感之寒邪。亦由營(yíng)衛(wèi)而入。營(yíng)衛(wèi)屬太陽(yáng)。故有一日得之。不發(fā)熱而惡寒者。然一日之后。邪入陽(yáng)明肌肉之分。
由漸入里。故不待解散。其惡寒將自罷。即自汗出而反惡熱矣。不似太陽(yáng)傳經(jīng)之邪。必待誤汗誤下及利小便。
或汗不徹。然后轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
問(wèn)曰。惡寒何故自罷。答曰。陽(yáng)明居中。土也。萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽(yáng)明病也。
此又以明陽(yáng)明傷寒入里而不惡寒之故也。曰惡寒何故自罷。曰陽(yáng)明之經(jīng)。在太少二陽(yáng)之間。胃為陽(yáng)明之腑。
又在心肺之下。肝腎之上而居中。與脾臟以膜相連而為表里。猶大地居天之中。故為中央土也。土為萬(wàn)物之所歸。
邪氣入胃。不比在經(jīng)之邪。而能游行傳遍。至此而無(wú)所復(fù)傳。惟有攻下之法而已。經(jīng)所謂土郁則奪之也。故始初之一日。尚在表而惡寒。至二日漸入陽(yáng)明之里而自止。此為陽(yáng)明之里證也。然邪氣初到陽(yáng)明。何以即入里乎。
曰若分而言之。則太陽(yáng)有經(jīng)。故外以經(jīng)脈為表。內(nèi)以膀胱為里。是以里證少而表證多。陽(yáng)明亦有經(jīng)。故亦以經(jīng)脈為表。
而以胃腑為里。里證多而表證少。所以太陽(yáng)治表之法居多。其治里之法。惟五苓散而已。陽(yáng)明治里之法居多。其治表之法。惟葛根湯而已。然葛根湯之治表。亦必藉太陽(yáng)之麻黃桂枝。方能發(fā)表。以邪從營(yíng)衛(wèi)而入。必由太陽(yáng)故也。
若以大概言之。則太陽(yáng)專主乎表。必因誤治而入里。陽(yáng)明專主乎里。六經(jīng)之邪皆可歸入。入則無(wú)所復(fù)傳。而成陽(yáng)明下證。故謂之萬(wàn)物所歸也。二日自止者。即內(nèi)經(jīng)熱論所云。一日巨陽(yáng)受之。二日陽(yáng)明受之之謂也。然此亦陽(yáng)明之大意。
立法之常經(jīng)。猶未盡其變也。若在經(jīng)之邪。至入里之候。或遲或速。其不齊正未可量也。
問(wèn)曰。何緣得陽(yáng)明病。答曰。太陽(yáng)病。若發(fā)汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。
不更衣。內(nèi)實(shí)大便難者。此名陽(yáng)明病也。
此又以明邪在太陽(yáng)。因誤治而傳入陽(yáng)明之里也。曰因何緣故而得陽(yáng)明病乎。曰太陽(yáng)病。若誤發(fā)其汗。
或早下之。及利其小便。皆足以喪胃中之津液。損胃陽(yáng)之真氣。使熱邪乘虛入里。故為亡津液而胃中干燥。
因熱邪轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃經(jīng)。故使不更衣。更衣者。凡貴人大便后。必更換所服之衣。故稱大便曰更衣。不更衣則內(nèi)實(shí)而大便難。此名陽(yáng)明病也。不曰不大便有燥屎。而曰不更衣大便難者。緩詞也。言此不過(guò)無(wú)津液而大便難。非若正陽(yáng)陽(yáng)明之熱邪實(shí)于胃。有燥屎而譫語(yǔ)潮熱不大便也。故一以小承氣和之。一以大承氣攻下之也。不大便則絕不能大便。今曰大便難。則猶欲大便而但覺(jué)難也。
本太陽(yáng)初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
言寒邪初入太陽(yáng)。因邪氣在表而發(fā)其汗。汗多固嫌于太過(guò)。然汗少亦為不及。不及則汗不徹而留邪內(nèi)入。
由太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明矣。此示人以太陽(yáng)傳入陽(yáng)明之故也。
傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者。其人然微汗出也。
轉(zhuǎn)者。以此轉(zhuǎn)屬于彼。即傳經(jīng)之謂也。系。連屬也。然。然微汗?jié)櫇裰?。言以無(wú)汗之傷寒。
才入陽(yáng)明。即然微汗而現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)證矣。此示人以驗(yàn)邪入陽(yáng)明之候也。
傷寒發(fā)熱無(wú)汗。嘔不能食。而反汗出然者。是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。
寒邪在表。則發(fā)熱無(wú)汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽(yáng)寒傷營(yíng)之表證也。以無(wú)汗之傷寒。而反汗出然者。
是太陽(yáng)之經(jīng)邪。失治而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。以陽(yáng)明病法多汗。故反然汗出也。
陽(yáng)明病。欲解時(shí)。從申至戌上。
此概言陽(yáng)明病欲解之愈時(shí)也。陽(yáng)明者。兩陽(yáng)合明也。至真要大論。帝曰。愿聞陰陽(yáng)之有三也何謂。岐伯曰。
氣有多少異用也。帝曰。陽(yáng)明何謂也。曰。兩陽(yáng)合明也。曰。厥陰何謂也。曰。兩陰交盡也。天元紀(jì)大論云。
帝曰。何謂氣有多少。鬼臾區(qū)曰。陰陽(yáng)之氣。各有多少。故曰。三陰三陽(yáng)也。以愚意測(cè)之。庖犧氏之作易也。
陰陽(yáng)各一太少耳。惟人身之經(jīng)脈有三。故帝亦不知而有此問(wèn)也。其所以謂之多少異用者。蓋以少為陰陽(yáng)之初生。
故謂之少。太為陰陽(yáng)之盛極。故謂之多。少則其氣必盈。陰盈則陽(yáng)必虧。陽(yáng)盈則陰必虧。故其用異。太則其氣必虧。
陰虧則陽(yáng)必盈。陽(yáng)虧則陰必盈。故其用亦異也。是故陽(yáng)明者。太少兩陽(yáng)合明之盈氣。厥陰者。太少兩陰交盡之盈氣也。若以經(jīng)脈言之。陰陽(yáng)離合論云。少陰之上。名曰太陽(yáng)。太陰之前。名曰陽(yáng)明。厥陰之表。名曰少陽(yáng)。
蓋以三陽(yáng)居三陰之上而在外。陽(yáng)明又在二陽(yáng)之間。居身之前。其太少之氣。各有多少。至陽(yáng)明兩陽(yáng)并合而為盛陽(yáng)。
故曰陽(yáng)明。又云。中則為陰。其沖在下。名曰太陰。太陰之后。名曰少陰。少陰之前。名曰厥陰。三陰居三陽(yáng)之下而在內(nèi)。厥陰又在二陰之中。居身之下。其太少之氣。亦各有多少。至厥陰兩陰交盡而為至陰。故曰厥陰。
靈樞陰陽(yáng)系日月篇云。足之十二經(jīng)。應(yīng)十二月。合之于脈。則辰者三月。主左足之陽(yáng)明。巳者四月。主右足之陽(yáng)明。
此兩陽(yáng)合于前。以上半年為三陽(yáng)之所屬。而陽(yáng)明又居于太陽(yáng)少陽(yáng)之中。故曰兩陽(yáng)合明也。又曰戌者九月。主右足之厥陰。亥者十月。主左足之厥陰。為兩陰之盡。以下半年為三陰之所屬。
而厥陰又居于太陰少陰之間。故曰兩陰交盡。而仲景以從申至戌為陽(yáng)明之旺時(shí)者。是不以經(jīng)脈言。而以陽(yáng)氣之生旺言也。夫寅卯為陽(yáng)氣初出而發(fā)生。故為少陽(yáng)。巳午為陽(yáng)氣盛長(zhǎng)而暢達(dá)。故為太陽(yáng)。至申酉而陰已長(zhǎng)成。收氣雖至。正陽(yáng)極之時(shí)。如初秋之收氣已至。而炎暑未除。熱氣猶盛。此正太少兩陽(yáng)之所歸。故胃雖六月之未土。而大腸又兼謂之陽(yáng)明燥金也。至戌而為陰盛剝陽(yáng)之時(shí)。一日之氣亦同。故其氣不能更旺于戌。故曰戌上。
[卷之六\陽(yáng)明篇綱領(lǐng)] 陽(yáng)明上中下三篇綱領(lǐng)
問(wèn)曰。病有太陽(yáng)陽(yáng)明。有正陽(yáng)陽(yáng)明。有少陽(yáng)陽(yáng)明。何謂也。答曰。太陽(yáng)陽(yáng)明者。脾約是也。正陽(yáng)陽(yáng)明者。胃家實(shí)是也。少陽(yáng)陽(yáng)明者。發(fā)汗利小便已。胃中燥煩實(shí)。大便難是也。
此又設(shè)問(wèn)以明邪入陽(yáng)明之證治。各有不同。有太陽(yáng)之邪。初入陽(yáng)明境界。仍當(dāng)用太陽(yáng)治表之法者。如用桂枝湯麻黃湯及葛根湯桂枝加葛根湯者是也。有邪雖深入陽(yáng)明。太陽(yáng)癥猶未罷而不可下者。有邪在太陽(yáng)。誤汗吐下。更利其小便。致胃中亡津液而干燥。大便難而為脾約者。是為太陽(yáng)陽(yáng)明。有邪入陽(yáng)明之里。既無(wú)太陽(yáng)未罷之證。又無(wú)傳入少陽(yáng)之兼證。乃陽(yáng)明中土。萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳。而為胃實(shí)攻下之證者。是謂正陽(yáng)陽(yáng)明。有陽(yáng)明之邪?；蛱?yáng)之邪傳入少陽(yáng)。但見(jiàn)少陽(yáng)一癥。便不可汗吐下。止以小柴胡湯和之者。有邪氣既在少陽(yáng)。因誤發(fā)其汗。利其小便。令胃中津液干燥煩實(shí)。乃邪氣復(fù)歸陽(yáng)明而大便難者。皆謂之少陽(yáng)陽(yáng)明。此三節(jié)乃陽(yáng)明三篇之綱領(lǐng)。今即以此三節(jié)。分置三篇之前。以三節(jié)之所屬。分隸其下。以便檢閱。其解各見(jiàn)本條之下。
[卷之六\陽(yáng)明篇綱領(lǐng)] 陽(yáng)明風(fēng)寒辨證
陽(yáng)明病。能食者為中風(fēng)。不能食者為中寒。
能食為中風(fēng)者。風(fēng)性雖溫而客熱不能殺谷。然合胃熱。則能消谷善饑。故能食也。不能食為中寒者。
寒邪在胃。則不化不納。故不能食也。前太陽(yáng)以營(yíng)衛(wèi)分風(fēng)寒。此以能食不能食為辨者。何也。豈陽(yáng)明本經(jīng)自受之邪。不由營(yíng)衛(wèi)乎。曰。非也。前得之一日。不發(fā)熱而惡寒。非營(yíng)衛(wèi)而何。且有陽(yáng)明病而用麻黃湯桂枝湯者。
非由營(yíng)衛(wèi)而入乎。靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽(yáng)之會(huì)。皆在于面。方乘虛時(shí)及新用力。若飲食汗出。腠理開(kāi)而中于邪。中于面則下陽(yáng)明。中于項(xiàng)則下太陽(yáng)。中于頰則下少陽(yáng)。陽(yáng)明居身之前。雖主肌肉。亦必待腠理開(kāi)而中于邪。
邪氣由外而入。安得不由營(yíng)衛(wèi)乎。然仲景不以營(yíng)衛(wèi)立辨。而以能食不以食為別者。因太陽(yáng)居身之表。為最外一層。
脈證疑似。表里參錯(cuò)。千蹊萬(wàn)徑。變幻無(wú)窮。最難察識(shí)。非營(yíng)衛(wèi)無(wú)以為辨。故不得已而用之。至邪入陽(yáng)明。內(nèi)關(guān)胃氣。
即以能食不能食證之。風(fēng)寒判然。何等明白。何等顯易。一言破惑。智愚盡曉。何快如之。又何必喋喋于極難辨別之營(yíng)衛(wèi)乎。此仲景立法之所以妙也。
辨誤此條本所以別陽(yáng)明本經(jīng)自感之風(fēng)寒。而條辨謂是太陽(yáng)傳來(lái)之辨驗(yàn)。非陽(yáng)明自中而然也。不知太陽(yáng)有經(jīng)。
陽(yáng)明亦有經(jīng)。若果自太陽(yáng)傳來(lái)。則仲景已有明訓(xùn)曰。太陽(yáng)得病時(shí)。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。又曰傷寒發(fā)熱無(wú)汗。嘔不能食。而反汗出然者。是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。又曰傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者。其人然汗出也。觀此條之語(yǔ)氣。以能食不能食辨別風(fēng)寒。猶為初癥。豈非陽(yáng)明經(jīng)之自感乎。至于中風(fēng)中寒之稱。方氏又謂中寒即傷寒之互詞。中傷二字之于風(fēng)寒。亦從來(lái)之通稱。通篇雖無(wú)傷風(fēng)一說(shuō)。然以中寒論之。則中風(fēng)得稱傷風(fēng)。亦可推也。此說(shuō)雖近似有理。然仲景立法垂訓(xùn)。寧肯模糊籠統(tǒng)。使后人于暗中摸影邪。愚考之論中。自太陽(yáng)篇中至三陰諸證。凡寒邪為病。無(wú)不稱傷寒者。此條為陽(yáng)明綱領(lǐng)。獨(dú)有中寒二字。已自不同。后節(jié)條目中。更有陽(yáng)明病若中寒不能食。及陽(yáng)明病不能食。攻其熱必噦。胃中虛冷故也。陽(yáng)明脈遲。食難用飽。諸證。
皆陽(yáng)明中寒也。蓋傷則邪入猶淺。中則邪入較深。所以即能傷犯胃氣而不能食也。試觀太陽(yáng)誤治。乘虛陷入。不痞結(jié)于胸中。即入里而傷胃。何況陽(yáng)明本經(jīng)受邪。入胃尤為易便。故有得之一日。不發(fā)熱而惡寒。二日惡寒自罷。即便汗出而惡熱。從可推矣。蓋風(fēng)之中人也。僅傷于衛(wèi)。寒之傷人也。已傷其營(yíng)。俱為在表之邪而已。至失治誤治。方得入里。若寒邪之中。氣已達(dá)內(nèi)。非復(fù)風(fēng)邪之中人可比。是以六經(jīng)條下。風(fēng)必稱中者。風(fēng)本陽(yáng)邪。性溫而緩。必待中而后能傷衛(wèi)。若傷風(fēng)。不過(guò)鼻塞聲重咳嚏而已。
豈得與傷寒并峙乎。寒本陰邪。其性鋒銳。傷之則透衛(wèi)入營(yíng)。中之則內(nèi)犯胃氣而不能食矣。至三陰證中。
仲景雖不言中。而太陰之嘔吐自利。腹?jié)M而痛。少陰脈沉足冷。吐利煩躁。身蜷四逆。厥陰之嘔吐涎沫。
下利清谷。以至囊縮等證。豈非后人之所謂直中乎。然則中傷二字。方氏既有箭中刀傷之喻。而又謂之通稱之互詞。然歟否歟。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
陽(yáng)明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也?？砂l(fā)汗。宜桂枝湯。
邪在太陽(yáng)。則以浮緩為中風(fēng)。陽(yáng)明已在肌肉之分。與太陽(yáng)稍異。故不曰緩而曰遲。所謂遲者。非寒脈之遲。
乃緩脈之變稱也。又非中寒之陽(yáng)明脈遲也。若陽(yáng)明脈遲。即不能食矣。下文陽(yáng)明中風(fēng)者皆能食。但此條以風(fēng)邪在太陽(yáng)之表。仍是風(fēng)傷衛(wèi)分。故不言能食而亦以桂枝湯主之也。汗出多者。太陽(yáng)中風(fēng)。已是陰弱而汗自出矣。
而陽(yáng)明證又法當(dāng)多汗。二證兼并。故汗出多也。太陽(yáng)中風(fēng)本惡寒。邪入陽(yáng)明。當(dāng)不惡寒而反惡熱矣。今風(fēng)邪尚在太陽(yáng)衛(wèi)分。故仍惡寒。但邪氣已屬陽(yáng)明。故雖惡寒而亦微也。然汗出已多。邪氣當(dāng)解而不惡寒矣。以汗多而仍惡寒。
是以知太陽(yáng)之表證尚未解也。故云可發(fā)汗。宜桂枝湯。
太陽(yáng)病。項(xiàng)背強(qiáng)。ktkt。反汗出惡風(fēng)者。桂枝加葛根湯主之。
舊注云。ktkt。伸頸之貌。動(dòng)則伸頸搖身而行。項(xiàng)背強(qiáng)者。動(dòng)則如之。此成氏之說(shuō)也。夫項(xiàng)背已強(qiáng)縮而不得伸。又安能伸頸搖身而行乎。ktkt。按字義本屬象形。言鳥(niǎo)之短羽者。飛則ktkt然。所以形容病患之頸項(xiàng)俱病。俯首不能自如之貌。蓋因太陽(yáng)之經(jīng)。自頭而行于背。故項(xiàng)強(qiáng)。陽(yáng)明之經(jīng)。自面而行于身之前。故頸病。靈樞脈經(jīng)篇云。足太陽(yáng)之脈。
其直者從巔入絡(luò)腦。還出別下項(xiàng)。挾脊抵腰中。足陽(yáng)明之脈。旁約太陽(yáng)。循頤后。出大迎。循頰車。過(guò)客主人。
循發(fā)際。其支者下人迎。循喉嚨。入缺盆。以二經(jīng)并皆受邪。故頸項(xiàng)皆病。所以不得引伸而ktkt然也。此條與陽(yáng)明傷寒之ktkt無(wú)汗惡風(fēng)者?；ハ鄬?duì)待。彼以太陽(yáng)寒邪初入陽(yáng)明。其無(wú)汗惡風(fēng)之太陽(yáng)表證仍在。故以有麻黃之葛根湯主之。
此以太陽(yáng)風(fēng)邪初入陽(yáng)明。其汗出惡風(fēng)之太陽(yáng)表證仍在。故以桂枝加葛根湯主之。蓋無(wú)汗惡風(fēng)及汗出惡風(fēng)。皆太陽(yáng)中風(fēng)傷寒之見(jiàn)證。惟ktkt為頸病。故屬陽(yáng)明。以太陽(yáng)證多。陽(yáng)明證少。故仍謂之太陽(yáng)病。而各以傷寒之麻黃。中風(fēng)之桂枝為主治。而加入葛根以解陽(yáng)明初入之邪也。夫陽(yáng)明本多汗。太陽(yáng)中風(fēng)亦自汗出。此以太陽(yáng)中風(fēng)傳入陽(yáng)明。本當(dāng)汗出而謂之反者。非陽(yáng)明中風(fēng)。不應(yīng)汗出而曰反也。蓋因陽(yáng)明傷寒條下。有ktkt無(wú)汗惡風(fēng)。故此曰反汗出也。
桂枝加葛根湯方
葛根（四兩）桂枝（三兩）芍藥（二兩）生姜（三兩）大棗（十二枚擘）甘草（二兩）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。如桂枝湯法。
于桂枝湯方內(nèi)。加葛根三兩。余根據(jù)桂枝湯法。
辨誤按太陽(yáng)陽(yáng)明ktkt證二條。其治反汗出惡風(fēng)。既名之曰桂枝加葛根矣。無(wú)汗惡風(fēng)者。乃傷寒初入陽(yáng)明。
故仍用麻黃湯之汗泄。而加入葛根。以解陽(yáng)明初入之經(jīng)邪。本當(dāng)名之曰麻黃加葛根湯。兩方并峙。則風(fēng)寒各異。自無(wú)交互舛錯(cuò)之病矣。不意但名之曰葛根湯。其名義稍覺(jué)模糊。致后之昧于理者。攪亂錯(cuò)雜。以桂枝湯中之芍藥。誤入有麻黃之葛根湯中。芍藥乃斂陰收汗之藥。豈宜用之于無(wú)汗惡風(fēng)之傷寒。至以葛根湯中之麻黃。誤入桂枝加葛根湯中。豈反汗出者之所宜。況太陽(yáng)中風(fēng)本自汗出。陽(yáng)明又多自汗。寧可更用麻黃又發(fā)其汗乎?？植恢褂诮蛞嚎萁摺６型鲫?yáng)之禍矣。前注皆失于覺(jué)察。相沿傳習(xí)。其害有不可勝言者。故特拈出。以辨千載之誤。
陽(yáng)明病。脈浮而緊者。必潮熱。發(fā)作有時(shí)。但浮者。必盜汗出。
邪在太陽(yáng)。以浮緊為寒。浮緩為風(fēng)。在陽(yáng)明則緊為在里。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經(jīng)。大半已入于里也。邪入于里。必發(fā)潮熱。其發(fā)作有時(shí)者。陽(yáng)明氣旺于申酉。故日晡時(shí)潮熱也。
潮熱則已成可下之證矣。但脈尚兼浮。則為表邪未盡。猶未可下也。若但浮者。風(fēng)邪未全入里。其在經(jīng)之邪未解。必盜汗出也。陽(yáng)明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽(yáng)明始有盜汗。如太陽(yáng)上編脈浮而動(dòng)數(shù)。因自汗出之中風(fēng)。即有盜汗。蓋由目瞑則衛(wèi)氣內(nèi)入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當(dāng)以脈癥辨認(rèn)表里。未可因潮熱而輕用下法也。
陽(yáng)明病。但頭眩。不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。
但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽(yáng)明篇首所謂不惡寒反發(fā)熱之義也。能食。陽(yáng)明中風(fēng)也。咳者。熱在上焦而肺氣受傷也。中風(fēng)之陽(yáng)邪壅于上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當(dāng)與陽(yáng)明中寒之不咳不嘔。手足不厥。頭不痛一條。兩相對(duì)待。蓋示人以風(fēng)寒之辨也。
脈浮發(fā)熱?？诟杀窃?。能食者則衄。
脈浮發(fā)熱。邪在表也。口干鼻燥。陽(yáng)明之脈。起于鼻之交中。下循鼻外。上入齒中。還出挾口環(huán)唇。下循喉嚨。入缺盆。
熱論云。陽(yáng)明主肉。其脈挾鼻絡(luò)于目。故身熱目疼。而鼻干不得臥也。能食者。陽(yáng)明中風(fēng)。熱邪能殺谷也。
陽(yáng)明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出于上焦清竅也。
陽(yáng)明病?？谠铩５挥?。此必衄。
口燥者。熱在上也。但欲漱水不欲咽者。邪熱未入于胃也。若熱邪入胃。則必渴欲飲水。今但漱而不欲咽。
是邪未入里。陽(yáng)邪獨(dú)盛于上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。
若渴欲飲水?？诟缮嘣?。白虎加人參湯主之。
承上文言不但口燥。若口干舌燥。且渴欲飲水者。方是邪熱歸胃。胃中熱燥而津液枯涸也。當(dāng)清胃熱而滋養(yǎng)其津液。故以白虎加人參湯主之。
若脈浮發(fā)熱?？视嬎?。小便不利者。豬苓湯主之。
脈浮發(fā)熱。太陽(yáng)表邪猶未解也。渴欲飲水。當(dāng)屬胃熱。若渴欲飲水而小便不利者。仍是足太陽(yáng)膀胱之里證。
非胃中熱燥也。蓋膀胱為州都之官。津液藏焉。太陽(yáng)熱邪歸腑。則熱聚膀胱。氣化失常。下焦之氣液不得上騰。
故渴欲飲水。下焦之地氣既不得升。則上焦之肺氣不降。是無(wú)高源之水矣。水熱穴論云。腎為本而肺為末。膀胱者。
腎之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪氣止在太陽(yáng)一經(jīng)而內(nèi)犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。
若太陽(yáng)上編之中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩?？视嬎?。水入則吐者。又如太陽(yáng)中篇發(fā)汗已。脈浮數(shù)煩渴者。又如本以下之故。心下痞。與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。皆以五苓散主之。此條因是太陽(yáng)陽(yáng)明兼證。
且陽(yáng)明乃兩陽(yáng)合明。
至陽(yáng)之腑。又中風(fēng)而非中寒。故不宜用桂。但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪。使陰陽(yáng)升降。氣液通行。邪可分消矣。
豬苓湯方
豬苓（去皮）茯苓阿膠滑石（嫩者研細(xì)）澤瀉（以上各一兩）上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。內(nèi)下阿膠。烊消。溫服七合。日三服。
豬苓及茯苓澤瀉。義見(jiàn)五苓散論中。滑石者。十劑中之通劑也。李時(shí)珍曰?；[。不獨(dú)小便也。
上能利毛腠之竅。下能利精溺之竅。蓋甘淡之味。先入于胃。滲走經(jīng)絡(luò)。游溢精氣。上輸于脾。肺為水之上源。
下通膀胱。津液藏焉。氣化則出。故滑石上能發(fā)表。下利小便。為蕩熱燥濕之劑。阿膠乃濟(jì)水之伏流。陰水也。
能清肺益陰。用此水以攪濁水則清。蓋濟(jì)水質(zhì)清而性重。其性趨下故也。成氏謂阿膠之滑以利水道。不知何所考據(jù)。
陽(yáng)明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯復(fù)利其小便故也。
陽(yáng)明病。法當(dāng)多汗。若汗出多。則胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又無(wú)小便不利之證。故不可與豬苓湯。何也。以汗出既多。則胃中之津液枯燥。若更與豬苓湯復(fù)利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不為脾約乎。
當(dāng)滋其津液。渴自止矣。
病患煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者。屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者宜下之。脈浮虛者宜發(fā)汗。下之與大承氣湯。發(fā)汗宜桂枝湯。
此亦太陽(yáng)入陽(yáng)明之辨證法也。言病患煩熱。至汗出而后解者。又或如瘧狀。必至日晡時(shí)發(fā)熱者。即潮熱也。如此。
則邪氣已屬陽(yáng)明矣。然表里之分。當(dāng)以脈辨之。若按其脈而實(shí)大有力者。為邪在陽(yáng)明之里而胃實(shí)。宜攻下之。
若脈浮虛者。即浮緩之義。為風(fēng)邪猶在太陽(yáng)之表而未解。宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。
若虛弱則不宜于發(fā)汗矣。宜詳審之。脈實(shí)者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風(fēng)邪未解。
故宜與桂枝湯。
陽(yáng)明病。脈浮而緊。咽干口苦。腹?jié)M而喘。發(fā)熱汗出。不惡寒。反發(fā)熱。身重。若發(fā)汗則燥。心憒憒。反譫語(yǔ)。
若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。心中懊。舌上苔者。梔子豉湯主之。
脈浮為邪在陽(yáng)明之經(jīng)。緊則入于里矣。解見(jiàn)上文第十三條。胃開(kāi)竅于口。咽則胃之門戶也。邪熱在胃。故咽燥口苦而腹?jié)M也。喘者。腹?jié)M而脹。氣不得息。非肺家之痰喘。即陰陽(yáng)應(yīng)象論所謂身熱喘粗也。發(fā)熱汗出。陽(yáng)明表證也。
不惡寒反惡熱。邪入陽(yáng)明之本癥也。腹?jié)M身重。本屬太陰。經(jīng)云。脾胃以膜相連。邪熱在胃。陽(yáng)明胃腑受病。則太陰脾土亦病。故身重也。表里皆有邪。若治其表。而以辛溫發(fā)汗。則亡津液而胃中熱燥。必使心神憒憒。反增譫語(yǔ)。
若以燒針取汗。則陽(yáng)邪受火。愈增煽動(dòng)。故心神為之怵惕驚恐。陽(yáng)盛而煩。陰虛而躁。故不得眠也。若下之。則表邪未解。里邪未實(shí)。徒傷胃氣。曰胃中空虛者。非謂胃中之水谷盡出。乃胃中之陽(yáng)氣空虛也。正氣虛而客邪動(dòng)于膈間。
故心中懊。懊者。若有所憂悶悔恨然也。但言舌上苔而不言其色與狀者。以意揆之。當(dāng)是邪初入里。胃邪未實(shí)。
其色猶未至于黃黑焦紫。必是白中微黃耳。邪氣初入。既不可汗下。而燒針又非陽(yáng)邪所宜。邪在膈間。治無(wú)他法。
不得已而用高者越之之法。故以梔子豉湯主之。
陽(yáng)明病下之。其外有熱。手足溫。不結(jié)胸。心中懊。饑不欲食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
雖誤下之。而外仍有熱。是邪氣猶在外也。四肢為諸陽(yáng)之本。而稟氣于胃。誤下之而手足尚溫。是胃氣未傷而邪未入陰也。不結(jié)胸。邪未盡陷也。心中懊。饑不能食。但頭汗出者。熱客胸中。虛邪攪擾于膈間也。頭為諸陽(yáng)之會(huì)。陽(yáng)邪郁蒸于上。陰陽(yáng)之脈絡(luò)不得相輸。故但頭汗出而身無(wú)汗。所謂劑頸而還也。當(dāng)用梔子豉湯以吐胸中之邪。
吐則并可得汗而解外也。
陽(yáng)明中風(fēng)?？诳嘌矢伞８?jié)M微喘。發(fā)熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹?jié)M小便難也。
口苦咽干。腹?jié)M微喘。即上文咽燥口苦。腹?jié)M而喘也。脈浮而緊。亦與上條同義。上文發(fā)熱汗出。不惡寒而反惡熱。
邪入陽(yáng)明已深。以其經(jīng)邪未解。故不可下。此條尚發(fā)熱惡寒。則知太陽(yáng)之經(jīng)邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。則胃氣空虛。表邪陷入而腹更滿。陽(yáng)氣虛損。三焦不運(yùn)。氣化不行。津液不流而小便難矣。
陽(yáng)明中風(fēng)。脈弦浮大而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻干不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。
有潮熱。時(shí)時(shí)噦。耳前后腫。刺之小瘥。外不解。病過(guò)十日。脈續(xù)浮者。與小柴胡湯。脈但浮無(wú)余證者。與麻黃湯。
若不尿腹?jié)M加噦者。不治。
脈弦。少陽(yáng)風(fēng)木之邪也。浮為風(fēng)邪在表。大則陽(yáng)明熱邪在里矣。腹?jié)M。陽(yáng)明里證也。腹都滿。言遍腹皆滿也。滿甚而氣不得通。故短氣也。脅下及心痛。即少陽(yáng)篇所謂胸脅滿痛也。少陽(yáng)之脈合缺盆。下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。故脅下及心胸間皆痛也。久按之氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。鼻干。陽(yáng)明之脈絡(luò)于鼻也。
邪入陽(yáng)明。法多汗。不得汗。則陽(yáng)明之經(jīng)邪。愈不得泄矣。嗜臥。陽(yáng)明里邪也。蓋邪在陽(yáng)明之表。則不得臥。
邪在陽(yáng)明之里。則嗜臥也。一身及面目悉黃。因不得汗泄。熱邪不能發(fā)越。而陽(yáng)明瘀熱在里故也。小便難者。
邪熱閉塞。三焦不用。氣化不行也。若小便利。則不能發(fā)黃矣。潮熱。陽(yáng)明里實(shí)也。時(shí)時(shí)噦者。邪熱傷胃。
胃氣不通。氣逆而作呃忒也。耳前后腫。雖三陽(yáng)之脈絡(luò)皆至耳。陽(yáng)明之脈。已見(jiàn)前第十二條。然少陽(yáng)之脈起于目銳。上抵頭角。下耳后。其支者從耳后入耳中。出走耳前。風(fēng)熱上壅。故前后皆腫也。刺之小瘥者。
刺少陽(yáng)陽(yáng)明之絡(luò)。則熱邪暫泄。經(jīng)氣稍通。故腫處小瘥也。里證如此深重。則外證亦可以已矣。若外證猶未解者。是邪未盡入也。病情至此。其脈當(dāng)不浮矣。既有外證未解。病過(guò)十日。而其脈續(xù)見(jiàn)浮者。則陽(yáng)明里邪。
有向外復(fù)出之機(jī)。重歸少陽(yáng)之經(jīng)。故與小柴胡湯和解之。以引出其半表半里之邪。若脈但浮。浮為邪氣在表。
且從前諸余癥悉無(wú)者。是邪盡還表。復(fù)出太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之間矣。治之無(wú)難。一汗而愈矣。故重與麻黃湯。然治中風(fēng)而以麻黃湯者。以邪氣重大深入。致腹?jié)M發(fā)黃。潮熱不得汗小便難之劇證。非復(fù)桂枝湯可啜粥汗解之癥矣。
況陽(yáng)明本應(yīng)多汗。今不得汗而脈浮。故以麻黃湯發(fā)其汗。經(jīng)所謂開(kāi)腠理。致津液。通氣也。若邪不復(fù)外出而郁于里。則大氣不得升降。津液不得流行。而三焦之氣化絕。故不尿。中氣閉塞而腹?jié)M甚。胃陽(yáng)敗絕而加噦者。
乃必死不治之證。故無(wú)治法也。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
太陽(yáng)陽(yáng)明者。脾約是也。
太陽(yáng)陽(yáng)明者。言病在太陽(yáng)。無(wú)論中風(fēng)傷寒。因誤治失治而傳入陽(yáng)明。或已傳陽(yáng)明而太陽(yáng)證猶未罷者。若發(fā)汗。若下。
若利小便。亡津液而胃中干燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無(wú)津液。脾氣無(wú)以轉(zhuǎn)輸。
故如窮約而不能舒展也。經(jīng)脈別論云。飲入于胃。游溢津氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。
下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。陽(yáng)明脈解云。脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。
蓋水谷入胃。脾主為胃行其津液。散精四布。以滋養(yǎng)灌溉夫一身內(nèi)外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾氣無(wú)精氣可散。絕上下之轉(zhuǎn)輸。而為屯膏之吝。故謂之約。所謂脾約者。非但下文浮澀相搏。方謂之脾約也。歷來(lái)注家。但見(jiàn)此條中有其脾為約句。皆指以為脾約。其余無(wú)此句者。遂不曉矣。不知凡太陽(yáng)陽(yáng)明證。不論中風(fēng)傷寒。因誤吐誤汗誤下。及利其小便。致胃中津枯而大便難者。
皆謂之脾約。非獨(dú)麻仁丸一條而已也。故成注云。如論中之太陽(yáng)病。若吐若下若發(fā)汗后。微煩。小便數(shù)。
大便因硬者。與小承氣湯。即是太陽(yáng)陽(yáng)明脾約病也。觀此。則知正陽(yáng)陽(yáng)明乃熱邪宿垢實(shí)滿于胃。故曰胃實(shí)而有蕩滌之劑。太陽(yáng)陽(yáng)明因胃中津液枯燥。脾氣無(wú)精可散。腸胃枯澀。故曰脾約。所以僅有和胃潤(rùn)燥之法。
義詳下文其脾為約句下辨誤中。此不多贅。但看胃實(shí)與脾約二義。一責(zé)之脾。一責(zé)之胃。命名立義。涇渭迥殊。寧可混為一例邪。
太陽(yáng)病。寸緩關(guān)浮尺弱。其人發(fā)熱汗出。復(fù)惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日。無(wú)所苦也?？视嬎Ｉ偕倥c之。但以法救之?？收咭宋遘呱?。
緩浮弱。皆言脈之虛也。寸為氣口。緩則胃氣虛。關(guān)主中州。浮則無(wú)力。乃脾土弱也。尺為命門。弱則真陽(yáng)衰矣。皆誤下所致。乃下截醫(yī)下之之張本也。發(fā)熱汗出復(fù)惡汗者。太陽(yáng)中風(fēng)之表證猶未除也。不嘔則邪未入少陽(yáng)。且胸為太陽(yáng)之分。不嘔則邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之時(shí)。為醫(yī)誤下之所致也。
如其未經(jīng)誤下者。必?zé)o邪陷之變。病患不惡寒而渴者。此太陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。若更小便數(shù)。則津液下滲。
故知大便必硬。然以小便數(shù)。又知其里無(wú)大熱。不過(guò)因汗出小便數(shù)。以致津液枯燥而成脾約耳。里無(wú)熱邪。
但有宿食。雖不更衣十日。無(wú)所苦也。若渴欲飲水。乃胃中津液少。非胃熱也。當(dāng)少少與之。以潤(rùn)其涸燥。
多則恐無(wú)熱以消之也。但以法救之句。所包者廣。非一法也。如壞病所謂隨證治之。以法治之之意也。
若不大便。則以小承氣湯和胃。若津液虛竭。則以白虎加人參湯救津液之類。皆救法也。當(dāng)因時(shí)制義可也。
渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。謂可用則宜用也。言假如既非陽(yáng)明熱實(shí)之證?？视嬎荒苤蛊淇省?br />
非胃熱也。如太陽(yáng)上編大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與之。胃和則愈矣。若飲水不止。
當(dāng)仍是太陽(yáng)之邪內(nèi)犯膀胱。下焦氣化不行。不能蒸騰其氣液。上升而為津唾。故渴也。所以宜五苓散。
陽(yáng)明病。本自汗出。醫(yī)更復(fù)發(fā)汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。
故令大便硬。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數(shù)少。以津液當(dāng)還入胃中。故知不久必大便也。
言脾約本因津液枯竭。非熱邪燥結(jié)可比。未可輕下。更傷元?dú)庖?。病在?yáng)明。本自汗出。醫(yī)更重發(fā)其汗。
病雖已瘥。尚微覺(jué)煩悶。其語(yǔ)言神志。若有所不了了者。此內(nèi)中大便必硬故也。無(wú)他。皆以汗出過(guò)多。內(nèi)無(wú)津液。
胃中干燥。遂為脾約。故令大便硬也。然且勿輕下。當(dāng)問(wèn)其小便每日幾行。若本小便日三四行。今日僅再行。故知大便不久出。
何也。今為小便較前日所行之?dāng)?shù)。已少其半。是下焦之氣。能蒸騰上行。津液當(dāng)還入胃中。能自潤(rùn)其枯燥。
故知不久必大便自出也。
陽(yáng)明病。自汗出。若發(fā)汗小便自利者。此為津液內(nèi)竭。雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便。宜蜜煎導(dǎo)而通之。
若土瓜根及與大豬膽汁。皆可為導(dǎo)。
言陽(yáng)明病已自汗出。若又發(fā)其汗。小便又自利者。此為滲泄之極。使胃中之津液內(nèi)竭。然大便雖硬。其小便自利。則知里無(wú)熱邪。不可攻之。當(dāng)須自欲大便而不可得。宜用蜜煎法導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁。皆可潤(rùn)導(dǎo)。
蜜煎導(dǎo)法
白蜜七合。一味入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時(shí)手捻作梃。令頭銳根凹。
長(zhǎng)寸半者三枚。待冷硬。蘸油少許。納谷道中。其次以銳頭頂凹而入。三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。
俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。
豬膽導(dǎo)法
極大豬膽一枚。用蘆管長(zhǎng)三寸余。通之。磨光一頭。以便插入谷道。用尖鋒刀刺開(kāi)膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。抹油。捻入谷道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃。大便即出。
陽(yáng)明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語(yǔ)。小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止。更莫復(fù)服。
此條雖無(wú)小便自利之津液下走。然汗多則津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而為脾約也。至硬則譫語(yǔ)。
比前不同矣。前大便雖硬。皆未譫語(yǔ)。此獨(dú)譫語(yǔ)者。以胃中少有熱邪。導(dǎo)法止入谷道。不由胃中而下。不能逐熱。
故以小承氣湯和之。所以一服譫語(yǔ)止。即禁止之曰更莫復(fù)服。蓋以些小實(shí)熱。不須峻下。故中病即止?？謴?fù)服則再傷津液。損壞元?dú)?。所以叮嚀戒?jǐn)如此。
發(fā)汗多。若重發(fā)汗者。亡其陽(yáng)。譫語(yǔ)脈短者死。脈自和者不死。
夫陽(yáng)者。氣也。汗者。營(yíng)血中之陰液也。陽(yáng)氣鼓動(dòng)。陰液外泄而為汗。陰液外泄。則陽(yáng)氣隨之而散亡矣。此言太陽(yáng)受病之時(shí)。已多發(fā)其汗。若邪轉(zhuǎn)陽(yáng)明。又重發(fā)其汗。發(fā)之不已。以致陽(yáng)氣隨汗而喪亡。故曰亡其陽(yáng)。神者。陽(yáng)之靈也。陽(yáng)亡則神散而不守。陰者。胃中之津液也。汗多則陰竭而胃燥。故譫語(yǔ)也。脈者。氣之先。血之府也。脈之動(dòng)。
陽(yáng)氣鼓之也。陽(yáng)亡陰竭。故脈短促而死也。但言亡其陽(yáng)而不及陰者。重陽(yáng)氣也。其獨(dú)重陽(yáng)氣者。何也。蓋無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生也。若汗雖多而脈自和者。則真元未散。陽(yáng)氣猶未亡也。故曰不死。雖云不死。然亦危矣。
脈浮而芤。浮為陽(yáng)。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽(yáng)則絕。
此二條?？偨Y(jié)上文汗下。及利小便。亡津液而致脾約之見(jiàn)證也。浮為陽(yáng)邪盛。芤為陰血虛。搏。聚也。浮芤并見(jiàn)。
故曰浮芤相搏。陽(yáng)邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內(nèi)竭。故其陽(yáng)則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽(yáng)邪獨(dú)治。陰氣虛竭。陰陽(yáng)不相為用。故陰陽(yáng)阻絕而不相流通也。即生氣通天論所謂陰陽(yáng)離決。精氣乃絕之義也。注家俱謂陽(yáng)絕。乃無(wú)陽(yáng)之互詞?？质е?。
趺陽(yáng)脈浮而澀。浮則胃氣強(qiáng)。澀則小便數(shù)。浮澀相搏。大便則難。其脾為約。麻仁丸主之。
趺陽(yáng)。足趺上動(dòng)脈也。又名沖陽(yáng)。胃脈也。浮為陽(yáng)脈。趺陽(yáng)浮。則陽(yáng)邪入胃而胃中熱。故曰胃氣強(qiáng)。非胃陽(yáng)之正氣強(qiáng)也。澀為陰脈。趺陽(yáng)澀。則津液熱燥而小便短數(shù)。故云小便數(shù)。非氣化行而津液多之頻數(shù)也。
浮澀兩相搏聚。則知胃氣熱而津液枯矣。所以大便難而其脾為約也。所謂脾約者。胃無(wú)津液。脾氣無(wú)精可散而窮約也。
脾既無(wú)精可散。胃終熱燥而大便難。故當(dāng)以通腸潤(rùn)燥為治。而以麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻子仁（二升）杏仁（一升）芍藥（半斤）濃樸（一斤）枳實(shí)（半斤）大黃（一斤）上六味。為末。煉蜜為丸桐子大。飲服十丸。日三服。漸加以和為度。
麻仁味甘而潤(rùn)。李時(shí)珍云。麻仁阿膠之屬。皆潤(rùn)劑也。杏仁苦辛油滑。皆潤(rùn)燥之劑。芍藥酸收。所以益陰而斂津液也。
濃樸辛溫。下氣而寬中。枳實(shí)味苦。能破結(jié)利氣。大黃苦寒下泄。而能蕩除實(shí)熱。藥物雖峻。實(shí)和胃之法也。
觀蜜丸則其性滯緩。分服則力小而綿。飲服則又和之矣。又云未效漸加。以和為度。則進(jìn)步舒緩。此所以為和胃潤(rùn)燥之劑歟。
辨誤脾約一證。成注謂儉約之約。又為約束之約。內(nèi)經(jīng)曰。飲入于胃。游溢精氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱。約束津液。不得四布。但輸膀胱。
致小便數(shù)。大便難。愚謂胃強(qiáng)脾弱之說(shuō)。固屬誤謬。而約束津液。不得四布之論。尤背經(jīng)旨。何也。脾氣既弱。豈反能約束胃中之津液邪。況津液既不得四布。豈能但輸膀胱。太陰陽(yáng)明論云。四肢皆稟氣于胃。而不得至經(jīng)。必因于脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。以此推之。則胃中之津液。
必待脾氣散精。而后津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可。若云胃強(qiáng)脾弱而約束津液則不可。
曾不知津液本在胃中。脾氣既弱。豈胃強(qiáng)而反自為約束乎。條辨亦云胃強(qiáng)則脾弱。脾弱則不能為胃行其津液以四布。使得偏滲膀胱而為小便數(shù)。致大便干而為胃實(shí)。猶反被胃家約束而受制。故曰脾約。方論雖與成氏無(wú)異。然偏滲膀胱之說(shuō)。尤屬不經(jīng)。不思經(jīng)文本云脾氣散精。上歸于肺。然后能通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。既云脾弱不能為胃行其津液以四布。又云使得偏滲膀胱而為小便數(shù)。然則偏滲之路。又何途之從。而能使小便數(shù)邪。尚論因反被胃家約束而受制之說(shuō)。故設(shè)門人問(wèn)云。以胃強(qiáng)脾弱。不能為胃行其津液。一如懦夫受悍妻之約束乎。喻氏答云。仲景但云胃強(qiáng)。未說(shuō)脾弱。所謂胃強(qiáng)。正因脾之強(qiáng)而強(qiáng)。
蓋約者。省約也。脾氣過(guò)強(qiáng)。將三五日所受之谷。省約為一二彈丸而出。是脾氣過(guò)燥。故令大腸之津液日漸干枯。所以大便為難也。豈脾弱不能約束胃中之水。反能約束胃中之谷邪。若必傳會(huì)前人。而以脾約為脾弱。將指殺妻之吳起為懦夫乎。觀前人議論。大約雷同。而喻氏獨(dú)能立異。似乎識(shí)見(jiàn)不同。然其實(shí)皆非也。其但云胃強(qiáng)。未說(shuō)脾弱二句。最為精當(dāng)。若云胃強(qiáng)。正因脾之強(qiáng)而強(qiáng)。遂云脾氣過(guò)強(qiáng)。又太過(guò)之詞也。不知仲景但云胃氣強(qiáng)。亦未云脾氣過(guò)強(qiáng)。但云亡津液。胃中干燥。亦未云脾氣過(guò)燥。凡此之類。
悉非仲景之旨。皆過(guò)情之論也。夫脾約原非脾弱。所以仲景不責(zé)之脾。但責(zé)之胃。故獨(dú)云趺陽(yáng)脈浮而澀。
浮則胃氣強(qiáng)。澀則小便數(shù)。即上文浮為陽(yáng)。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱之義也。蓋趺陽(yáng)。胃脈也。所謂浮者。
非邪氣在表之浮也。以趺陽(yáng)之胗。但主胃氣。不主表邪故也。所以浮則為胃中之陽(yáng)邪有余。芤則為胃中之陰液不足。浮芤之脈。并見(jiàn)于趺陽(yáng)一部。使陰陽(yáng)偏勝偏枯。
失亢害承制之道。所以胃氣生熱。故曰胃氣強(qiáng)。謂之強(qiáng)者。非胃陽(yáng)之真氣強(qiáng)。乃熱邪在胃而強(qiáng)也。澀則小便數(shù)者。
胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下輸膀胱。故小便短促而頻數(shù)也。數(shù)則胃中之津液愈竭而陰氣大虧。所以趺陽(yáng)脈澀。然非因脈澀而致小便數(shù)也。小便數(shù)則脈澀矣。此仲景倒用之文。
后學(xué)惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止曉麻仁丸之一條。有其脾為約四字。便獨(dú)認(rèn)為脾約。此外更不知有脾約矣。不思仲景云太陽(yáng)陽(yáng)明者。脾約是也。以一句而總該太陽(yáng)陽(yáng)明一篇之義。其旨甚廣。豈獨(dú)指浮澀相搏之一證乎。若推脾約之義。胃氣非必真強(qiáng)。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之后。胃中枯燥。已無(wú)津液。
脾雖不弱。有何精氣之可散。津液之可行。故困約而不能舒展其運(yùn)用。猶巧婦不能作無(wú)米之炊耳。非脾病而不能為胃行其津液也。以胃無(wú)津液可行。如窮約之狀耳。豈胃氣真強(qiáng)。脾氣真弱哉。是以太陽(yáng)陽(yáng)明篇首。即有太陽(yáng)入陽(yáng)明之文曰。太陽(yáng)病。若發(fā)汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣內(nèi)實(shí)大便難者。
此名陽(yáng)明病也。又云脈陽(yáng)微而汗出多者為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)而發(fā)其汗。汗出多者亦為太過(guò)。太過(guò)為陽(yáng)絕于里。亡津液。
大便因硬也。又云。太陽(yáng)病。若吐若下若發(fā)汗。微煩。小便數(shù)。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。又太陽(yáng)病。
寸緩關(guān)浮尺弱。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日。無(wú)所苦也。
又云其熱不潮者。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。凡此諸證。皆亡津液而大便難。無(wú)大實(shí)熱之脾約證也。所謂大便難。非不大便也。蓋欲出而堅(jiān)澀不得出也。其他雖有不言亡津液而大便難者。亦皆論太陽(yáng)邪入陽(yáng)明之故。匯合而成太陽(yáng)陽(yáng)明篇也。若但以麻仁丸一癥為脾約。豈能盡合仲景通篇立名之義乎。至若太陽(yáng)陽(yáng)明之脾約。與少陽(yáng)陽(yáng)明之胃中燥煩實(shí)。大便難者。實(shí)為相近。蓋太陽(yáng)以誤汗誤下。且利其小便。故令胃中干燥空虛而邪氣入胃。雖無(wú)大熱實(shí)。而亦必以小承氣和之麻仁丸潤(rùn)之也。
少陽(yáng)亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥煩實(shí)。大便難。亦是邪氣入胃。仲景不言治。而其法可類推矣。
奈何尚論必以為不可觸類而推。又設(shè)難以為熱邪必自太陽(yáng)而陽(yáng)明。陽(yáng)明而少陽(yáng)。必待日久而后津液受爍。大便方難。其邪在太陽(yáng)。未入于胃。何得津液即便消耗。持論如此。是太少畢竟不相連屬。則太少兩經(jīng)之合病并病何來(lái)。
太陽(yáng)之邪未入胃。則太陽(yáng)陽(yáng)明之名義安在。若曰津液不當(dāng)即耗。豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中干燥之語(yǔ)邪。又謂脾約之癥。乃未感之先。其人素慣脾約。故邪未入胃而胃已先實(shí)。此論尤為背理。仲景為天下后世立法。安肯因平素燥結(jié)之人。遂立傷寒誤治之太陽(yáng)陽(yáng)明脾約一例邪?？傄虻珪愿嗖话Y為脾約。猶未協(xié)通篇立法之旨耳。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
陽(yáng)明病。脈浮無(wú)汗而喘者。發(fā)汗則愈。宜麻黃湯。
邪在太陽(yáng)之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)之別。若陽(yáng)明之經(jīng)。已在肌肉之分。營(yíng)衛(wèi)之內(nèi)。以胃腑為里。
故前以能食不能食辨別風(fēng)寒。此亦不以緊緩為辨。但見(jiàn)脈浮。則知初入之邪。猶在太陽(yáng)。無(wú)汗而喘。則知與太陽(yáng)中卷之首條無(wú)異矣。故曰發(fā)汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。皆寒傷營(yíng)也。若無(wú)陽(yáng)明病三字。不幾列之太陽(yáng)中篇。而仲景何故以陽(yáng)明病冠之耶。蓋以太陽(yáng)中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽(yáng)俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。
惡風(fēng)無(wú)汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無(wú)汗而喘。然無(wú)惡風(fēng)惡寒之證。即陽(yáng)明所謂不惡寒反惡熱之意。
是以謂之陽(yáng)明病也。
太陽(yáng)病。項(xiàng)背強(qiáng)ktkt。無(wú)汗惡風(fēng)者。葛根湯主之。
此與前陽(yáng)明中風(fēng)第十二條反汗出惡風(fēng)相對(duì)待。前為中風(fēng)之邪初入陽(yáng)明而設(shè)。此因傷寒邪氣初入陽(yáng)明而設(shè)也。
義在陽(yáng)明中風(fēng)條下。然項(xiàng)背強(qiáng)。無(wú)汗惡風(fēng)。皆太陽(yáng)經(jīng)寒傷營(yíng)之本證也。以才見(jiàn)ktkt一證。便是太陽(yáng)寒邪已入陽(yáng)明之經(jīng)矣。以邪氣初入陽(yáng)明之一二。故以葛根湯主之。
葛根湯方
葛根（四兩）麻黃（三兩）桂枝（二兩）芍藥（二兩后人誤入）甘草（一兩）生姜（三兩）大棗（十二枚）上七味。咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。
葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項(xiàng)背強(qiáng)。無(wú)汗惡風(fēng)。純是太陽(yáng)傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以ktkt為頸項(xiàng)俱病。項(xiàng)雖屬太陽(yáng)。而頸已屬陽(yáng)明。是以知太陽(yáng)寒邪。已經(jīng)透入陽(yáng)明疆界。
故入葛根以解陽(yáng)明初入之經(jīng)邪也。李時(shí)珍曰。本草十劑云。輕可去實(shí)。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經(jīng)專藥。肺主皮毛。
故可以發(fā)太陽(yáng)之汗。葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥。兼入脾經(jīng)。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚(yáng)發(fā)散。而所入則迥然不同也。
?。ū嬲`見(jiàn)前桂枝加葛根湯下）傷寒嘔多。雖有陽(yáng)明癥。不可攻之。
嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽(yáng)。故傷寒首條云。太陽(yáng)病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽(yáng)俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。
則太陽(yáng)表證未罷。雖有陽(yáng)明見(jiàn)證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。
陽(yáng)明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
見(jiàn)證雖屬陽(yáng)明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結(jié)于胸膈之間。即太陽(yáng)結(jié)胸之類也。
雖屬陽(yáng)明。猶未離乎太陽(yáng)也。故不可攻之。攻之則里虛邪陷。隨其誤下之勢(shì)。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。
所以死也。即太陽(yáng)篇之結(jié)胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。
故邪去而能愈也。
脈陽(yáng)微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過(guò)。
陽(yáng)脈實(shí)。因發(fā)其汗。出多者亦為太過(guò)。太過(guò)為陽(yáng)絕于里。亡津液。大便因硬也。
浮候?yàn)槊}之陽(yáng)。沉候?yàn)槊}之陰。微則經(jīng)邪衰而表氣虛。實(shí)則經(jīng)邪盛而表氣實(shí)。陽(yáng)明證本多汗。中風(fēng)又汗自出。故浮候之陽(yáng)脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽(yáng)微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過(guò)。陽(yáng)明證雖多汗。而傷寒亦可無(wú)汗。風(fēng)邪盛者亦可發(fā)微汗。所以太陽(yáng)陽(yáng)明證中。
有項(xiàng)背強(qiáng)ktkt。反汗出惡風(fēng)者。用桂枝加葛根湯。無(wú)汗惡風(fēng)者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發(fā)微似汗以解之也。
故陽(yáng)脈實(shí)者。因發(fā)其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過(guò)。凡此二太過(guò)者。皆足以泄衛(wèi)陽(yáng)而喪津液者也。何也。谷入于胃。胃中陽(yáng)氣。蒸腐水谷。其精華之清氣?；鵀闋I(yíng)。行于脈中。變赤化血。所以滋養(yǎng)一身。谷之濁氣。降于下焦。下焦之真陽(yáng)。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽(yáng)之氣。直達(dá)皮膚而為衛(wèi)氣。所以捍衛(wèi)風(fēng)寒。固密皮毛者也。汗出則陽(yáng)氣鼓動(dòng)。陰液外泄。太過(guò)則胃中之陽(yáng)氣孤絕。故曰陽(yáng)絕于里。陽(yáng)亢而津液消亡。
使腸胃枯槁而大便因硬也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在里。而反發(fā)其汗。津液越出。大便為難。表虛里實(shí)。久則譫語(yǔ)。
四五日。邪氣入里之時(shí)也。在太陽(yáng)則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內(nèi)入而歸里矣。故喘滿也。滿者。
邪入于胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在里。而反發(fā)其汗。是病在里而反攻其表也。
表既無(wú)邪。發(fā)汗則徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾約。故大便難也。妄發(fā)其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實(shí)。所以久則譫語(yǔ)也。譫語(yǔ)皆由胃實(shí)。仲景雖未立方。推其汗后津枯。表虛里實(shí)。大約亦如下文小承氣和之而已。
傷寒十三日不解。過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者。以有熱也。當(dāng)以湯下之。若小便利者。大盒飯硬而反下利。脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當(dāng)微厥。今反和者。此為內(nèi)實(shí)也。調(diào)胃承氣湯主之。
邪氣在表。至七日而六經(jīng)已盡。至十三日而再經(jīng)亦盡。故謂之過(guò)經(jīng)。過(guò)經(jīng)而譫語(yǔ)者。以邪入陽(yáng)明之里。胃中有實(shí)熱也。故當(dāng)以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語(yǔ)。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。
其水谷自別。津液下滲。大盒飯硬矣。而反下利。下利則脈不當(dāng)調(diào)。今脈自調(diào)和者。非變癥使然。知醫(yī)以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語(yǔ)而胃中有熱。故當(dāng)以湯下之。此因小便利。則里無(wú)大熱可知。大便雖硬。無(wú)熱不須峻下。當(dāng)以調(diào)胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導(dǎo)蜜導(dǎo)法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。脈當(dāng)微厥。微厥者。忽見(jiàn)微細(xì)也。微厥則正氣虛衰。真陽(yáng)欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內(nèi)實(shí)。內(nèi)實(shí)者。胃中本有實(shí)邪也。然內(nèi)實(shí)則脈象亦當(dāng)實(shí)大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內(nèi)實(shí)。
脈方實(shí)大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調(diào)和而不能實(shí)大也。內(nèi)雖實(shí)而脈和。且小便自利。則里無(wú)大熱。不須攻下。故以調(diào)胃承氣湯主之。調(diào)胃本云少少溫服。以平胃實(shí)。胃和則愈矣。
太陽(yáng)病。若吐。若下。若發(fā)汗。微煩。小便數(shù)。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。
邪在太陽(yáng)。無(wú)論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發(fā)汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無(wú)大熱。故小便頻數(shù)。數(shù)則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下后。胃氣已虛。津液已竭。且無(wú)大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。
[卷之六\陽(yáng)明上編] 太陽(yáng)陽(yáng)明證治第十一
陽(yáng)明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作谷疸。雖下之。腹?jié)M如故。所以然者。脈遲故也。
脈遲。中寒也。食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強(qiáng)飽則滿悶而煩也。頭眩者。谷不腐化而濁氣郁蒸也。
必小便難者。寒邪在里。下焦無(wú)火。氣化不行也。食既不化。小便又難。則水谷壅滯。所以欲作谷疸。謂之欲作。蓋將作未作之時(shí)也。
谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運(yùn)。谷食壅滯。中滿發(fā)黃也。通評(píng)虛實(shí)論云。黃膽暴痛。五臟不平。
六腑閉塞之所生也。此雖下之。腹?jié)M如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在里。所以寒下無(wú)效也。
陰陽(yáng)應(yīng)象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生脹。若不溫中散寒。徒下無(wú)益也。
陽(yáng)明病。若中寒不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。
水谷不別故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽(yáng)明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。
小便不利者。寒邪在里。三焦之氣化不行也。然汗出。邪入陽(yáng)明之本證也。手足然汗出。則又不同矣。
陽(yáng)明脈解云。四肢者。諸陽(yáng)之本也。靈樞終始篇云。陽(yáng)受氣于四末。太陰陽(yáng)明論云。四肢皆稟氣于胃。如下文陽(yáng)明脈遲。有潮熱而手足然汗出者。為大便已硬。此胃氣實(shí)而手足然汗出也。此所謂手足然汗出者。
以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣于胃。陽(yáng)氣不達(dá)于四肢。衛(wèi)氣不固。故手足亦然而冷汗出也。
寒邪固結(jié)。中氣不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅(jiān)。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅(jiān)之意也。初硬后溏者。胃未中寒之時(shí)。中州溫暖。尚能堅(jiān)實(shí)。自中寒之后。胃寒無(wú)火化之功。三焦無(wú)氣化之用。水谷不分。
胃氣不得堅(jiān)實(shí)而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不別故也。
辨誤注家以前人堅(jiān)固積聚為謬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅(jiān)凝固結(jié)之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非謂已作固瘕。然后初硬后溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽(yáng)明病。初欲食。小便反不利。大便自調(diào)。其人骨節(jié)疼。翕然如有熱狀。奄然發(fā)狂。然汗出而解者。
此水不勝。谷氣與汗共并。脈緊則愈。
初者。陽(yáng)明本經(jīng)受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食為中風(fēng)。不能食為中寒。曰初欲食者。
謂陽(yáng)明受病之初。寒邪在經(jīng)。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。胃無(wú)邪熱。小盒飯利。今小便不利。故曰反也。
寒邪固閉。三焦不運(yùn)。氣化不行。故小便反不利也。若陽(yáng)明熱邪歸里。大盒飯硬。今反自調(diào)。尤知無(wú)里熱也。
骨節(jié)疼者。在經(jīng)之寒邪未解也。翕翕如有熱狀。寒氣衰而陽(yáng)欲復(fù)也。奄然發(fā)狂。郁伏之陽(yáng)迅發(fā)。汗欲出而煩躁如狂也。翕然有熱。奄然發(fā)狂。則陽(yáng)回氣潤(rùn)。陽(yáng)蒸陰而為汗。故然汗出而寒邪得解也。水不勝。谷氣與汗俱并。
未詳其義。或曰水者。津液也。谷氣者。胃氣也。水不勝者。津液不足以作汗也。脈緊則愈者。在太陽(yáng)則緊為寒邪在表。在陽(yáng)明則緊為里氣充實(shí)。脈浮為邪氣在經(jīng)。緊則浮去而里氣充實(shí)也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滯。無(wú)陽(yáng)氣以蒸騰。則津液不得外達(dá)而為汗。故曰水不勝也。胃陽(yáng)之谷氣。既不能蒸津液而為汗。故谷氣與汗共并而不得發(fā)泄也。素問(wèn)評(píng)熱論云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者。邪氣也。汗者。精氣也。以此推之。則人身之汗。皆生于胃中之谷氣。精者。津液之謂也。谷生于精者。言津液乃谷氣所化也。谷氣者。胃中之陽(yáng)氣也。陽(yáng)氣勝。則能蒸津液而為汗。故為邪卻而精勝。若寒邪勝。陽(yáng)氣不能蒸津液而為汗。故謂之水不勝也。（谷氣說(shuō)見(jiàn)太陽(yáng)上編火劫第四條）陽(yáng)明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。故攻其熱必噦。
不能食。陽(yáng)明中寒也。攻其熱者。以寒藥治之也。噦。呃逆也。其所以然者。蓋以陽(yáng)明中寒。胃中虛冷故也。
以其人平素胃氣本屬虛寒。而粗工淺智。妄擬為熱。而以寒下之藥攻之。致苦寒傷胃。令胃陽(yáng)敗絕而成呃逆難治之證也。
若胃中虛冷不能食者。飲水則噦。
言胃中虛冷而不能食者。胃脘之陽(yáng)大衰。非但以寒攻熱而致噦也。即以冷水飲之。則噦矣。
脈浮而遲。表熱里寒。下利清谷。四逆湯主之。
此與少陰厥陰里寒外熱同義。若風(fēng)脈浮而表熱。則浮脈必?cái)?shù)。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在里。陰盛格陽(yáng)于外而表熱也。虛陽(yáng)在外。故脈浮。陰寒在里。故脈遲。所以下利清谷。此為真寒假熱。故以四逆湯祛除寒氣。
恢復(fù)真陽(yáng)也。若以為表邪而汗之。則殆矣。
陽(yáng)明病。反無(wú)汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。
陽(yáng)明本經(jīng)受病。固當(dāng)自汗出。即從太陽(yáng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)明者。亦當(dāng)然汗出矣。此以無(wú)汗。故曰反也。其所以無(wú)汗者。
寒在陽(yáng)明之經(jīng)也。小便利者。里無(wú)熱邪也。二三日嘔而咳。則知無(wú)汗在二三日之前矣。二三日前。即稱陽(yáng)明病。
尤知其為陽(yáng)明本經(jīng)自入之邪。非太陽(yáng)傳經(jīng)之邪矣。然邪由營(yíng)衛(wèi)而入。必假道于太陽(yáng)而入。所以無(wú)汗也。一日無(wú)汗而小便利。至二三日嘔咳手足厥者。寒邪入里也。嘔者。寒邪深入而犯胃也?？日?。有聲無(wú)痰之稱。陰盛迫陽(yáng)于上。
肺氣上逆而咳也。四肢為諸陽(yáng)之本。太陰陽(yáng)明論云。四肢皆稟氣于胃。寒邪入胃。則陽(yáng)氣不充于四肢。致陰陽(yáng)不相順接而厥也。嘔咳而厥。則陰邪縱肆。格陽(yáng)于上。故虛火上浮而必苦頭痛也。若不嘔不咳不厥。則無(wú)陰盛格陽(yáng)之病。故頭亦不痛也。
辨誤此條與陽(yáng)明中風(fēng)之但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之條。一寒一熱。
恰相對(duì)待。蓋示人以辨證之法也。奈何注家以為無(wú)汗嘔咳。手足厥者。得之寒因而邪熱深也。不知厥陰條內(nèi)之厥者必?zé)?。前熱者后必厥。因是陰?yáng)相半之經(jīng)。故有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。所以又云反發(fā)其汗者。
必有口傷爛赤之患。此條雖屬陽(yáng)明。實(shí)陽(yáng)明中寒之證。并無(wú)熱邪在里。豈可亦作此論。且又云若不咳不嘔不厥而小便利者。邪熱必順?biāo)蓝觥８`恐既有邪熱在里。小便未必順利。即使能利。邪熱亦未必肯從小便而出。
若曰不從汗少。偏從水道而出。吾不信也。成氏以傷寒寒邪內(nèi)攻立論。方氏以寒勝為解。當(dāng)亦不甚相遠(yuǎn)也。
陽(yáng)明病。法多汗。反無(wú)汗。其身如蟲(chóng)行皮中狀者。此以久虛故也。
邪在陽(yáng)明。于法當(dāng)多自汗。今反無(wú)汗。而身如蟲(chóng)行皮中狀者。皆由寒邪郁于肌腠之間。不得發(fā)泄故也。此無(wú)他。不過(guò)因元?dú)馑靥?。無(wú)陽(yáng)氣以鼓泄其陰液以為汗。使邪氣欲出而不得之所致也。
食谷欲嘔者。屬陽(yáng)明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
此所以辨太陽(yáng)陽(yáng)明之疑似也。食谷欲嘔。似乎陽(yáng)明中寒之不能食。故曰屬陽(yáng)明也。胃寒不納。故以吳茱萸湯溫胃。若得湯反劇者。非胃寒也。仍是太陽(yáng)之表邪在胸而嘔。猶未入胃。故為屬上焦也。婁氏謂得湯反劇者。
火也。當(dāng)用生姜黃連治之。其意因得熱反劇。故以苦寒為治。而加生姜止嘔。不知仍是太陽(yáng)嘔逆。尚屬表邪。仲景雖未立方。若發(fā)熱無(wú)汗。尚未發(fā)表。外邪將次入胃而嘔者。邪猶在胸。當(dāng)以梔子豉湯涌之。庶幾近似。
吳茱萸湯方
吳茱萸（一升洗）人參（三兩）生姜（六兩）大棗（十二枚）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。
吳茱萸一升。當(dāng)是一合。即今之二勺半。人參三兩。當(dāng)是一兩。即宋之二錢七分。生姜六兩。當(dāng)是二兩。
即宋之五錢余。大棗當(dāng)是四五枚。水七升。亦當(dāng)是三升。觀小承氣湯止用水四升。調(diào)胃承氣只用水三升。
此方以辛熱補(bǔ)劑。而用之于表里疑似之間。豈反過(guò)之。大約出之后人之手。非仲景本來(lái)升合分兩。學(xué)人當(dāng)因時(shí)酌用。銖兩升合法見(jiàn)卷首。
陽(yáng)明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹?jié)M而喘。有潮熱者。此外欲解?？晒ダ镆?。手足然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發(fā)熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者?？膳c小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。
脈遲。陽(yáng)明中寒之脈也。表邪未解。當(dāng)惡寒而無(wú)汗。今雖汗出而不惡寒者。是邪氣已入陽(yáng)明之里。然終是脈遲。
為陰寒邪氣。脾胃以膜相連。故有其身必重。短氣腹?jié)M之太陰兼癥也。邪實(shí)中焦。所以腹?jié)M身重。滿則胃中填脹。
故短氣而喘也。既汗出不惡寒而又潮熱。乃外證欲解。邪已入胃?？梢怨ダ镏蛞?。然四肢皆稟氣于胃。胃氣實(shí)則手足然汗出。此為大便已硬。然后可以大承氣湯主之。若其人汗多微發(fā)熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽(yáng)明。發(fā)微熱惡寒。則又知太陽(yáng)之表癥未罷。故曰外未解也。凡邪實(shí)于胃。至申酉陽(yáng)明氣旺之時(shí)。必發(fā)潮熱。
若其熱不潮。則陽(yáng)明里邪未實(shí)。大便猶未硬也。故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之。可與小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。終以脈遲之故。胃中無(wú)大實(shí)熱。所以不可大下也。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗）濃樸（四兩炙去皮）枳實(shí)（五枚）芒硝（三合）上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內(nèi)大黃。煮取二升。去滓。內(nèi)芒硝。更上火微一兩沸。
分溫再服。得下余勿服。
熱邪歸胃。邪氣根據(jù)附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發(fā)潮熱而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語(yǔ)狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必咸寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。然非必宿垢滿實(shí)而泄之也。胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黃為君。咸寒軟堅(jiān)下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之濃樸為佐。破氣泄?jié)M之枳實(shí)為使。而后可以攻堅(jiān)瀉熱也。若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。
辨誤成氏謂承。順也。邪氣入胃。胃氣郁滯。糟粕秘結(jié)。壅而為實(shí)。是正氣不得舒順也。以湯蕩滌。
使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。愚謂此解猶未足以發(fā)仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實(shí)。而以咸寒苦泄。蕩滌攻下之也。但熱實(shí)氣盛者可用。無(wú)實(shí)熱而正氣虛餒者。不可攻也。若胃氣已敗。
正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。此無(wú)氣可承之故也。即內(nèi)經(jīng)亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒順其正氣之謂也。觀太陽(yáng)陽(yáng)明脾約之治。以無(wú)大實(shí)熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤(rùn)其胃燥。不令大泄下。則曉然矣。
小承氣湯方
大黃（四兩，既名之曰小當(dāng)是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳）濃樸（二兩當(dāng)是一兩）枳實(shí)（三枚）以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。
小承氣者。即大承氣而小其制也。大邪大熱之實(shí)于胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無(wú)大熱。但胃中津液干燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之劑也。以無(wú)大堅(jiān)實(shí)。故于大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結(jié)滿。故減濃樸枳實(shí)也。創(chuàng)法立方。惟量其緩急輕重而增損之。使無(wú)太過(guò)不及。適中病情已耳。若不量虛實(shí)。不揆輕重。不及則不能祛除邪氣。太過(guò)則大傷元?dú)庖印ＥR證審之。
[卷之六\陽(yáng)明中篇] 正陽(yáng)陽(yáng)明證治第十二
陽(yáng)明之為病。胃家實(shí)是也。
邪自太陽(yáng)傳來(lái)?；虮窘?jīng)自受。皆屬在經(jīng)之邪?？筛鼈魃訇?yáng)。亦可傳入三陰?；蛐坝越?。亦可還表。仍入太陽(yáng)。所謂傳經(jīng)之邪也。其在經(jīng)之時(shí)。可以此傳彼。故曰轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。又曰屬陽(yáng)明也。若此者。未可即謂之陽(yáng)明胃實(shí)也。
唯經(jīng)邪內(nèi)入陽(yáng)明之里。邪熱實(shí)于胃腑。方可謂之胃實(shí)。夫陽(yáng)明居中。土也。萬(wàn)物所歸。至無(wú)所復(fù)傳之地。
而成可下之證。故曰陽(yáng)明之為病。胃家實(shí)是也。
傷寒三日。陽(yáng)明脈大。
邪在太陽(yáng)。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽(yáng)則有弦細(xì)弦數(shù)之脈。而亦不言大。即太陽(yáng)陽(yáng)明及少陽(yáng)陽(yáng)明。亦不言大。唯邪氣獨(dú)在陽(yáng)明。無(wú)太少兩經(jīng)之兼證者。為正陽(yáng)陽(yáng)明胃實(shí)之癥。乃兩陽(yáng)合明之經(jīng)。
水谷之海。多氣多血。且邪并于陽(yáng)。故惡熱而脈大也。陽(yáng)明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發(fā)熱而惡寒。邪猶在表也。二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽(yáng)明證已見(jiàn)矣。三日陽(yáng)明之里熱盛。故脈大也。惟大則為陽(yáng)明胃家實(shí)熱之脈。不大不足以言胃實(shí)也。若陽(yáng)明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。
正陽(yáng)陽(yáng)明者。胃家實(shí)是也。
凡邪自太陽(yáng)傳來(lái)。雖陽(yáng)明見(jiàn)證居多。若略見(jiàn)太陽(yáng)癥有未罷者。尚當(dāng)解散太陽(yáng)邪氣。未可攻下。若已傳少陽(yáng)。才見(jiàn)少陽(yáng)一二證。陽(yáng)明癥雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。
不必悉具。即使邪入陽(yáng)明。適太陽(yáng)證已罷。少陽(yáng)證未見(jiàn)而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽(yáng)明之經(jīng)。
胃邪未實(shí)。故猶未可下。必邪入陽(yáng)明之里。胃實(shí)而發(fā)潮熱者。知其大便已硬。當(dāng)亟用攻下。以逐外入之邪。
存胃中之津液。而病卻如失矣。此所謂無(wú)所復(fù)傳之地。當(dāng)下之候。故胃實(shí)為正陽(yáng)陽(yáng)明也。
太陽(yáng)病。三日。發(fā)汗不解。蒸蒸發(fā)熱者。屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。
蒸蒸發(fā)熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內(nèi)達(dá)外。氣蒸濕潤(rùn)之狀。非若翕翕發(fā)熱之在皮膚也。邪在太陽(yáng)已三日。表證未解。發(fā)熱惡寒無(wú)汗之候。發(fā)汗則當(dāng)熱退身涼而解矣。乃邪氣仍不解。反蒸蒸然發(fā)熱。
則其身熱汗出不惡寒之陽(yáng)明證已現(xiàn)。邪不在太陽(yáng)可知矣。而蒸蒸之熱。又為熱氣自內(nèi)而出。并不在陽(yáng)明之經(jīng)。
已入陽(yáng)明之腑。故曰屬胃也。邪既入胃。必致熱耗津液。故當(dāng)調(diào)和其胃氣。謂之調(diào)胃者。蓋以大黃去胃熱。
而以甘草和胃也。其所以止用調(diào)胃者。以未至潮熱便硬。故不須攻下。既無(wú)潮熱便硬等胃實(shí)之證。而三日即用調(diào)胃者。以邪既入里。必?fù)p胃中之津液。且無(wú)太陽(yáng)表證。故不以為早也。
陽(yáng)明病。不吐不下。心煩者?？膳c調(diào)胃承氣湯。
心煩者。胸中煩也。然煩有虛實(shí)之不同。此以陽(yáng)明病而未經(jīng)吐下。則胃中之津液元?dú)鉄o(wú)損。為熱邪在胃之煩可知。但不若潮熱便硬之胃實(shí)。所以不必攻下。而可與調(diào)胃承氣湯也。
陽(yáng)明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉(zhuǎn)矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣。此但初頭硬。后必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其后發(fā)熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者。慎不可攻也。
此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認(rèn)證未的。不可輕投峻劑。當(dāng)先以小承氣探其虛實(shí)。以為進(jìn)止。不可忽遽以致誤也。言病在陽(yáng)明。因潮熱而知其大便微硬者?？膳c大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。
惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當(dāng)先少與小承氣湯。湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者。此有燥屎欲出也。
乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣。則知胃無(wú)實(shí)熱。大約但初頭硬。后必溏。故不可攻之。攻之則胃陽(yáng)敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉(zhuǎn)矢氣。而其后又復(fù)發(fā)熱者。乃潮熱之類也。以此測(cè)之。則胃邪雖非大實(shí)。而未盡全空。
必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當(dāng)以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳云。不轉(zhuǎn)矢氣者。
慎不可攻也。
辨誤其后發(fā)熱句。當(dāng)從不轉(zhuǎn)矢氣句落下為是。觀末句復(fù)云不轉(zhuǎn)矢氣者。慎不可攻。則前后照應(yīng)顯然矣。
而注家謂攻后重復(fù)發(fā)熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之后。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。
豈能重復(fù)發(fā)熱。使大便復(fù)硬乎。此必?zé)o之事。下筆詳慎。智慮周密者。當(dāng)不應(yīng)若是。
得病二三日。脈弱。無(wú)太陽(yáng)柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。
至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。
須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
二三日。邪未深入之時(shí)也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無(wú)太陽(yáng)柴胡證。邪氣已在正陽(yáng)陽(yáng)明矣。煩躁心下硬。胃實(shí)之征也。以日數(shù)尚少?？治感拔磳?shí)。延至四五日。胃邪當(dāng)實(shí)矣。雖能食者。蓋能食則為中風(fēng)之陽(yáng)邪。
且能食又疑其胃未實(shí)滿。似不當(dāng)攻下。又以脈弱之故。未可遽下。故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。
使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實(shí)。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當(dāng)實(shí)。而其小便少者。
乃下焦無(wú)火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實(shí)滿。而不知不能食者為陽(yáng)明中寒。胃無(wú)熱邪。其大便但初頭硬。后出者必溏?？治幢匾欢ń猿捎病Ｋ怨ブ劁缫?。須。待也。言當(dāng)待其三焦之陽(yáng)氣流行。
則膀胱之氣化能出而小便分利。陽(yáng)氣旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。
辨誤注謂胃弱而膀胱氣化之源窒?？治幢厝?。若膀胱氣化。豈可責(zé)之于胃乎。經(jīng)云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣營(yíng)運(yùn)。
則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽(yáng)之氣也。又何關(guān)乎后天之胃弱乎。又謂此段之雖能食。
雖不能食。全與辨風(fēng)寒無(wú)涉。云另有二義。豈仲景立法。理無(wú)一貫。又令后人二三其說(shuō)邪。
陽(yáng)明病。譫語(yǔ)發(fā)潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉(zhuǎn)矢氣者。更服一升。若不轉(zhuǎn)矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。里虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
邪在陽(yáng)明而譫語(yǔ)發(fā)潮熱。則邪熱當(dāng)實(shí)于胃。而為可下之證矣。脈滑則食停于胃。疾則熱邪過(guò)甚。躁動(dòng)已極。
其變態(tài)有不可測(cè)者。以未見(jiàn)實(shí)大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。
若腹中行動(dòng)而轉(zhuǎn)矢氣者。此胃中有實(shí)熱也。更服一升。以去其熱邪宿滯。若不轉(zhuǎn)矢氣者。是胃無(wú)實(shí)邪也。勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內(nèi)無(wú)真氣矣。脈微則真陽(yáng)衰。澀則陰氣竭。陰陽(yáng)俱虛。故曰里虛也。里氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。
是以不可更與承氣湯也。
陽(yáng)明病。下之。心中懊而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
前陽(yáng)明上編。有下之而胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。心中懊。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。
及下之不結(jié)胸。心中懊。饑不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發(fā)熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結(jié)胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時(shí)。故用高者越之之法。
以涌出其邪耳。此以陽(yáng)明病而不言外證。是已無(wú)表邪也。既無(wú)外證而下之。心中懊而煩者。當(dāng)是熱邪在里也。察其脈癥。若舌苔黃黑。按之而痛者?；蛎}大沉實(shí)者。乃胃中有燥屎。可攻之證也。若腹微滿。
則知證兼太陰。里無(wú)大熱可知。若攻之。必初頭硬。后必溏泄。故不可攻之也。若上截所謂胃中有燥屎者。
乃胃實(shí)之證。宜大承氣湯。
病患不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發(fā)作有時(shí)者。此有燥屎。故使不大便也。
不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實(shí)熱郁悶之所致也。發(fā)作有時(shí)者。日晡潮熱之類也。陽(yáng)明胃實(shí)之里證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。
病患小便不利。大便乍難乍易。時(shí)有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
凡小便不利。皆由三焦不運(yùn)。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。
熱邪內(nèi)瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結(jié)也。乍易。旁流時(shí)出也。時(shí)有微熱。潮熱之余也。
喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而郁冒也。胃邪實(shí)滿。喘冒不寧。故不得臥。經(jīng)所謂胃不和則臥不安也。若驗(yàn)其舌苔黃黑。按之痛而脈實(shí)大者。有燥屎在內(nèi)故也。宜大承氣湯。
大下后。六七日不大便。煩不解。腹?jié)M痛者。此有燥屎也。宜大承氣湯。
陽(yáng)明胃實(shí)而大下之。邪食皆可去矣。下后又六七日不大便。其煩悶終不解。反腹?jié)M而痛者。此尚有燥屎未盡也。非更為攻下不可。故宜大承氣湯。
汗出譫語(yǔ)者。以有燥屎在胃中。此為風(fēng)也。須下之。過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早。語(yǔ)言必亂。以表虛里實(shí)故也。下之則愈。宜大承氣湯。
陽(yáng)明外證。本已自汗出。而中風(fēng)亦汗自出。然譫語(yǔ)而汗出。則胃家實(shí)熱也。所以有燥屎在胃中。風(fēng)者。
陽(yáng)邪也。此因太陽(yáng)中風(fēng)之陽(yáng)邪。傳入陽(yáng)明胃腑之所致。故曰此為風(fēng)也。但胃中之燥屎須下之。然必過(guò)經(jīng)乃可下之。過(guò)經(jīng)者。非所謂過(guò)經(jīng)十余日。及十三日方謂之過(guò)經(jīng)。言太陽(yáng)之表邪已罷。邪氣已過(guò)陽(yáng)明之經(jīng)。
入里而胃實(shí)。乃可下之。若有太陽(yáng)證未罷。固不可下。即陽(yáng)明之經(jīng)邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。
則胃氣一虛。外邪必陷。必至熱甚神昏。語(yǔ)言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入于里。表空無(wú)邪。邪皆在里。
故謂之表虛里實(shí)也。邪既盡入于里。則邪熱實(shí)于胃中。故下之則愈。宜大承氣湯。
陽(yáng)明病。譫語(yǔ)。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。
此條示人以機(jī)宜活法。未可以能食不能食。執(zhí)泥其法。以為中風(fēng)中寒而致誤也。陽(yáng)明病而譫語(yǔ)潮熱。
邪熱已實(shí)于胃矣。反似陽(yáng)明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒條內(nèi)胃中虛冷之變矣。
今譫語(yǔ)潮熱。乃因胃中實(shí)滿。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至實(shí)滿之極。
但屎硬耳。然硬亦在所當(dāng)下。故皆宜大承氣湯。
傷寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所發(fā)潮熱。不惡寒。獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。
若劇者。發(fā)則不識(shí)人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者。大承氣湯主之。若一服利。止后服。
傷寒法當(dāng)先汗。此但曰若吐若下后不解。明是當(dāng)汗不汗而誤吐誤下。以致外邪內(nèi)陷而不解也。邪既入里。
而不大便五六日。則熱邪郁結(jié)于內(nèi)。再上至十余日。郁蒸愈久。熱邪愈深矣。日晡。未后申酉之間。
陽(yáng)明氣旺之時(shí)也。潮熱為陽(yáng)明里證。當(dāng)下之候也。不惡寒。陽(yáng)明之本證。言無(wú)外邪也。獨(dú)語(yǔ)。譫言妄語(yǔ)也。
如見(jiàn)鬼狀。邪熱熾盛。不得下泄。濁邪上迫。目昧神昏而妄見(jiàn)也。劇者。病之甚也。發(fā)。發(fā)作之時(shí)也。言病之劇者。其發(fā)作之時(shí)。邪熱肆虐。蔽塞清道。奪人聰明。亂人心志。故令不識(shí)人也。循衣。遇衣則捫而循之也。摸床。摸其所臥之床也。言兩手無(wú)措。撮空之狀也。惕而不安。動(dòng)惕不能安臥。即經(jīng)所謂病則惡人與火。聞木聲則惕然而驚也。微喘。氣短促而呼吸無(wú)力也。直視。目光直而睛不轉(zhuǎn)動(dòng)也。素問(wèn)解精微論云。
夫心者。五臟之專精也。目者其竅也。華色者。其榮也。有德則氣和于目。王太仆云。神內(nèi)守則外鑒明。
蓋熱邪壅盛。神志俱奪而不守也。金匱真言論云。東方青色。入通于肝。開(kāi)竅于目。故直視又為肝氣將絕也。弦脈屬肝。弦則少陽(yáng)之生氣未絕。三焦之真氣尚行。且弦脈氣旺而有力。故生。若如新張弓弦。
則亦真臟之絕脈。未必生矣。澀脈屬陰。澀則陰氣虛竭。陽(yáng)邪迫爍。精枯髓涸。故死也。病之劇者則然。
若邪之輕微者。但發(fā)熱譫語(yǔ)而已。當(dāng)以大承氣湯主之。邪熱既微。若一服即利。止后服。
陽(yáng)明病。發(fā)熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。
潮熱自汗。陽(yáng)明胃實(shí)之本證也。此曰汗多。非復(fù)陽(yáng)明自汗可比矣。汗多則津液盡泄。衛(wèi)陽(yáng)隨之而外走。
頃刻有亡陽(yáng)之禍。故當(dāng)急下。庶可以留陽(yáng)氣而存津液。故宜大承氣湯。然必以脈癥參之。若邪氣在經(jīng)而發(fā)熱汗多。胃邪未實(shí)。舌苔未干濃而黃黑者。未可下也。
發(fā)汗不解。腹?jié)M痛者。急下之。宜大承氣湯。
邪氣在表。發(fā)汗則當(dāng)解矣。若發(fā)汗不解。顯系邪不在表。已入里而為胃實(shí)。故腹?jié)M而痛也。腹?jié)M且痛。
治之不可少緩。緩則必致傷胃。故當(dāng)急下。宜大承氣湯。
腹?jié)M不減。減不足言。當(dāng)下之。宜大承氣湯。
此承上文言下之而腹?jié)M不減。雖或稍滅而不足以言減。是胃中邪食過(guò)于堅(jiān)實(shí)。不為攻下所奪也。
當(dāng)下之。宜大承氣湯。然有下之而脈癥不為少減者。死證也。
傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無(wú)表里證。大便難。身微熱者。此為實(shí)也。急下之。宜大承氣湯。
六七日。邪氣在里之時(shí)也。不了了。視物不能明了也。睛。目瞳子也。睛不和。精神不能貫注。故視不明也。
外既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證。內(nèi)又無(wú)譫語(yǔ)腹?jié)M等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發(fā)大熱而身僅微熱。勢(shì)非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏于里而耗竭其津液也。經(jīng)云。五臟六腑之精。皆上注于目。熱邪內(nèi)爍。
津液枯燥。則精神不得上注于目。故目中不了了睛不和也。此終為邪熱內(nèi)實(shí)于里也。當(dāng)急下之。以救陰液。宜大承氣湯。
夫?qū)崉t譫語(yǔ)。虛則鄭聲。鄭聲。重語(yǔ)也。
譫語(yǔ)。譫妄之語(yǔ)也。鄭聲。鄭重之聲也。邪熱內(nèi)實(shí)。則神昏顛倒。言詞錯(cuò)亂。故語(yǔ)無(wú)倫次也。正氣內(nèi)虛。
神思雖昏。不能譫妄。但模糊作重聲而已。或曰。虛則氣少輕微。當(dāng)語(yǔ)言無(wú)力矣。豈能作重語(yǔ)邪。曰。
正氣虛。故音響深沉。邪氣實(shí)。故鄭聲重語(yǔ)。雖曰虛則鄭聲。實(shí)正虛邪實(shí)所致也。若但虛無(wú)邪。則亦不作鄭聲矣。
向以重字讀平聲?？终`。王肯堂云。只一語(yǔ)而頻言之。蓋神有余則能機(jī)變而亂語(yǔ)。神不足則無(wú)機(jī)變而但守一聲也。此說(shuō)雖亦有重疊之意。然其理頗通。
直視譫語(yǔ)。喘滿者死。下利者亦死。
譫語(yǔ)雖非死證。直視則心神不守而精氣竭。目系不轉(zhuǎn)而肝將絕。以直視譫語(yǔ)而加之以喘滿。喘則膻中迫促而氣不接。滿則傳化不通而胃氣絕。故死。五臟別論云。魄門亦為五臟使。脈要精微論云。倉(cāng)廩不藏者。
是門戶不要也。得守者生。失守者死。以直視譫語(yǔ)。若下利則中氣不守而脾已絕。腎主二陰。下利則真氣不攝而下焦脫。乃所謂門戶不要。失守者死也。
[卷之六\陽(yáng)明中篇] 正陽(yáng)陽(yáng)明證治第十二
陽(yáng)明病。無(wú)汗。小便不利。心中懊者。身必發(fā)黃。
此言發(fā)黃之由。皆因無(wú)汗及小便不利之所致也。邪入陽(yáng)明之經(jīng)。本當(dāng)身熱汗自出。及入陽(yáng)明之腑。亦必潮熱自汗。
若無(wú)汗。則邪不得外泄而熱郁于內(nèi)。小便不利。則水不得下瀉而濕停于里。濕氣郁熱。瘀熱在胃。不得發(fā)泄。故心中懊而知其必發(fā)黃也。黃者。中央脾土之色也。胃為脾之腑。脾乃胃之臟。脾胃以膜相連而為一合。
胃實(shí)郁蒸。故脾病而現(xiàn)黃色也。脾本惡濕。況濕熱并郁乎。
陽(yáng)明病。面合赤色。不可攻之。必發(fā)熱黃色。小便不利也。
此言表邪未解。誤下而致色黃也。面合赤色。成注謂合。通也。陽(yáng)明病面色通赤。熱在經(jīng)也。方氏云。合。應(yīng)也。
面應(yīng)赤色。攻之則亡津液。其說(shuō)非也。當(dāng)以成說(shuō)為是。蓋陽(yáng)明居身之前。其脈起于鼻之交中。
靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽(yáng)之會(huì)。皆在于面。其中人也。方乘虛時(shí)。及新用力。若飲食汗出。腠理開(kāi)而中于邪。
中于面。則下陽(yáng)明。故熱在陽(yáng)明之經(jīng)。皆現(xiàn)于面。所以面色通赤。此時(shí)邪方在經(jīng)。尚未入里。不可攻之。
攻之則胃虛邪陷。熱郁于里。其所以必發(fā)熱色黃者。以小便不利。濕與熱并。郁蒸于里故也。若小便利。
必不能發(fā)黃矣。
陽(yáng)明病。發(fā)熱汗出者。此為熱越。不能發(fā)黃也。但頭汗出。身無(wú)汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。
此為瘀熱在里。身必發(fā)黃。茵陳蒿湯主之。
此又詳言發(fā)黃與不發(fā)黃。皆由汗之有無(wú)。小便利與不利。以反復(fù)互明前義也。然此條又當(dāng)與太陽(yáng)中風(fēng)脈浮動(dòng)數(shù)之末證參看。謂邪氣雖在太陽(yáng)。誤下則邪陷入里。濕熱即可入胃郁蒸而發(fā)黃。非有陽(yáng)明太陽(yáng)之別也。言邪在陽(yáng)明而發(fā)熱汗出。乃其本證。若此者。為熱邪已經(jīng)隨汗發(fā)越于外。雖或另有他證。然必不能發(fā)黃也。若但頭汗出。則陽(yáng)邪獨(dú)盛于上。身無(wú)汗。則熱邪不得外泄。劑頸而還者。三陽(yáng)之經(jīng)絡(luò)皆上至頭。三陰之經(jīng)絡(luò)皆至頸而還。足見(jiàn)邪熱固閉。陰陽(yáng)離異。營(yíng)衛(wèi)不行。腠理不通也。邪熱熾盛而三焦不運(yùn)。氣化不行。故小便不利。水濕不得下瀉。
且胃熱枯燥而渴飲水漿。則水濕又從上入。其濕蒸郁熱。瘀蓄在里。故身必發(fā)黃。其濕熱之邪。急宜攘逐。
故以茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿（六兩）梔子（十四枚）大黃（二兩）上三味。以水一斗。先煮茵陳減六升。內(nèi)二味。煮取三升。去滓。分溫三服。小盒飯利。尿如皂角汁狀。
色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。
茵陳性雖微寒。而能治濕熱黃膽。及傷寒滯熱。通身發(fā)黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時(shí)疾黃病。通小便。解消渴心煩懊。郁熱結(jié)氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱。通腸胃。三者皆能蠲濕熱。
去郁滯。故為陽(yáng)明發(fā)黃之首劑云。
陽(yáng)明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發(fā)黃。
此言陽(yáng)明無(wú)汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而發(fā)黃也。陽(yáng)明被火。即太陽(yáng)中風(fēng)。以火劫汗之屬也。
以中風(fēng)之陽(yáng)邪被火。是亦兩陽(yáng)相熏灼也。若能通身得汗。則熱越而不能發(fā)黃矣。今云額上微汗。則周身無(wú)汗可知。更小便不利。則濕氣又不得下泄。是與上文但頭汗出。身無(wú)汗。劑頸而還之證同。而更增火邪矣。故必濕熱壅滯。郁蒸而發(fā)黃也。
傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。
此言陽(yáng)明發(fā)黃之色。狀與陰黃如煙熏之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。
濕熱之邪在胃。獨(dú)傷陽(yáng)分。故發(fā)陽(yáng)黃也。小便不利。則水濕內(nèi)蓄。邪食壅滯而腹微滿也。以濕熱實(shí)于胃。
故以茵陳蒿湯主之。
傷寒身黃發(fā)熱者。梔子柏皮湯主之。
發(fā)黃本由乎濕熱。此以傷寒而不言無(wú)汗。更不曰小便不利。但曰身黃發(fā)熱者。是熱勝于濕。無(wú)形之邪郁蒸而發(fā)黃也。故不必茵陳大黃。而以梔子柏皮湯主之。
梔子柏皮湯方
梔子（十五個(gè)）甘草（一兩）黃柏（二兩）上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。
梔子苦寒。解見(jiàn)前方。黃柏苦寒。神農(nóng)本經(jīng)治五臟腸胃中結(jié)熱黃膽。瀉膀胱相火。故用之以瀉熱邪。
又恐苦寒傷胃。故以甘草和胃保脾。而為調(diào)劑之妙也。
傷寒瘀熱在里。身必發(fā)黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。
瘀。留蓄壅滯也。言傷寒郁熱。與胃中之濕氣。互結(jié)濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土粘濘而不分也。
故成注引經(jīng)文云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積于胃。故曰瘀熱在里。身必發(fā)黃也。麻黃之用。非熱在里而反治表也。赤小豆之用。所以利小便也。翹根梓皮。所以解郁熱也。上文云。無(wú)汗而小便不利者。身必發(fā)黃。故治黃之法。無(wú)如汗之。則濕熱從毛竅而散。利其小便。則濕熱由下竅而泄。故以麻黃連軺赤小豆湯主之。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃（二兩去節(jié)）赤小豆（一升即今赤豆之小者）連軺（二兩連翹根也）杏仁（四十個(gè)去皮）生梓白皮（一升）甘草（一兩炙）生姜（二兩切）大棗（十二枚）以上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。分溫再服。
赤小豆非今一頭紅黑者。古人以黑豆黃豆為大豆。綠豆赤豆白豆豆皆為小豆。以小豆中之赤者。
故曰赤小豆。李時(shí)珍曰。以緊小而赤黯色者入藥。稍大而鮮紅淡紅者。并不治病?；ㄋ启苟 ５y褐色。莢長(zhǎng)二三寸。比綠豆莢稍大。三青二黃時(shí)即收之?？芍罂沙础？勺髦囡垺ｐQ飩餡并佳也。
麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開(kāi)鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之郁熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。素問(wèn)至真要大論云。濕上甚而熱。以汗為故而止。王冰注云。身半以上。濕氣有余。
火氣復(fù)郁。郁濕相薄。以苦溫甘辛之藥。解表流汗而祛之是也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。李時(shí)珍云。赤小豆。小而色赤。心之谷也。其性下行。通乎小腸。能入陰分。治有形之病。故行津液利小便。
消脹除腫。止吐治痢。解酒病寒熱。療癰腫。通乳汁。下胞衣。產(chǎn)難服之。降令太過(guò)。津血滲泄。所以令人肌瘦身重也。吹鼻瓜蒂散及辟瘟疫用之。亦取其通氣除濕散熱耳。梓白皮。性苦寒。能散溫?zé)嶂啊?br />
其治黃無(wú)所考據(jù)。連翹根。陶弘景云。方藥不用。人無(wú)識(shí)者。王好古云。能下熱氣。故仲景治傷寒瘀熱用之。李時(shí)珍云。潦水乃雨水所積。韓退之詩(shī)云。潢潦無(wú)根源。朝灌夕已除。蓋謂其無(wú)根而易涸。故成氏謂莫味薄不助濕氣而利熱也。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日大便硬者。為陽(yáng)明病也。
傷寒脈浮而緩。與太陽(yáng)下編大青龍湯第二條相同。然邪在太陽(yáng)。為傷寒而見(jiàn)中風(fēng)之脈。則有發(fā)熱惡寒之表證。
此條不言表證者。以邪不在三陽(yáng)也。夫緩者。脾之本脈。故在太陽(yáng)則浮緩為中風(fēng)。而有發(fā)熱惡寒之表證。
在太陰則浮緩為傷寒。而無(wú)發(fā)熱惡寒之表證。此陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)之分也。然同曰傷寒脈浮而緩。何以別其為太陽(yáng)太陰乎。但觀手足自溫。則知通身無(wú)熱矣。即所謂無(wú)熱惡寒。為發(fā)于陰也。況脾主四肢。手足本關(guān)足太陰者乎。
曰自溫。則又知非少陰厥陰之四肢厥冷矣。非太陰而何。故曰是為系在太陰也。然太陰濕土之邪郁蒸。當(dāng)發(fā)身黃。
若小便利者。其濕氣已從水道而去。故不能發(fā)黃也。濕氣已去。至七八日。大便硬者。為太陰復(fù)轉(zhuǎn)陽(yáng)明。胃實(shí)而成可下之癥也。此條當(dāng)細(xì)加體認(rèn)。上半節(jié)與太陰篇無(wú)異。此以七八日大便反硬。為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。彼以七八日后暴煩下利。為脾家實(shí)。一癥而各陰陽(yáng)。一源而分涇渭。病情之變化如此。故入陽(yáng)則為陽(yáng)邪而成陽(yáng)癥。入陰則為陰邪而成陰癥矣。寧有一定之可擬哉。
[卷之六\陽(yáng)明中篇] 正陽(yáng)陽(yáng)明證治第十二
陽(yáng)明病。下血譫語(yǔ)者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實(shí)而瀉之。然汗出則愈。
下血。男子?jì)D人均有之證也。男子必由腸胃。婦人則以經(jīng)血為主耳。譫語(yǔ)本陽(yáng)明胃熱之證。然下血而譫語(yǔ)。則又不同矣。因陽(yáng)明熱邪煎迫。使陰血損動(dòng)。經(jīng)脈乍開(kāi)。熱邪乘間突入。故為熱入血室也。血室者。沖脈也。
沖脈起于氣街。出于胞中。為血之海。故謂之血室。且脈要精微論云。脈者。血之府也。五臟生成篇云。
諸血者皆屬于心。熱入血室。則經(jīng)脈受邪。所以心神昏亂而譫語(yǔ)也。但頭汗出?？梢?jiàn)惟三陽(yáng)之經(jīng)脈流通。
三陰之經(jīng)。皆至頸而還。營(yíng)衛(wèi)不通。則周身無(wú)汗。故營(yíng)陰血分之邪。不得外泄也。期門者。肝之募穴也。
足厥陰之脈。起于足大趾之大敦穴。終于乳下之期門。從此內(nèi)入腹中而屬肝絡(luò)膽矣。以肝為藏血之臟。
邪既入血。則熱邪實(shí)滿于經(jīng)脈。故刺之以泄其實(shí)邪。所以謂之隨其實(shí)而瀉之也。經(jīng)氣得泄。自當(dāng)然邪隨汗出而愈矣。然不以桃核承氣及抵當(dāng)?shù)葴沃?。仲景原云。熱入血室。毋犯胃氣。及上二焦?br />
蓋以熱邪在厥陰之經(jīng)。無(wú)關(guān)氣分故也。
陽(yáng)明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當(dāng)湯下之。
喜忘者。語(yǔ)言動(dòng)靜。隨過(guò)隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在里故也。前太陽(yáng)證中因郁熱之表邪不解。故隨經(jīng)之瘀熱。內(nèi)結(jié)膀胱。所以有如狂發(fā)狂之證。此無(wú)瘀熱。故但喜忘耳。素問(wèn)調(diào)經(jīng)論云。血?dú)馕床?。五臟安定。血并于下。氣并于上。亂而喜忘者是也。屎雖硬。大便反易者。以氣分無(wú)熱。所以不燥。況血乃濡潤(rùn)之物。故滑而易出也。屎皆瘀血所成。故驗(yàn)其色必黑。宜以抵當(dāng)湯下之。
病患無(wú)表里證。發(fā)熱七八日。雖脈浮數(shù)者?？上轮?。假令已下。脈數(shù)不解。合熱則消谷善饑。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當(dāng)湯。
上四句。所以發(fā)疑證之端。自假令以下。方進(jìn)而推求疑證之實(shí)。以見(jiàn)臨證之不易。宜詳審而不可忽也。
無(wú)表里證者。言不惡寒而但發(fā)熱。則邪不在太陽(yáng)之表。但發(fā)熱而不潮熱譫語(yǔ)。則邪又不在陽(yáng)明之里矣。既無(wú)表里證而又發(fā)熱。其證已屬可疑。其熱邪自有留蓄之處矣。脈浮數(shù)為邪熱在表。然發(fā)熱至七八日。量其邪熱已入陽(yáng)明。即所謂身熱不惡寒反惡熱之證。故脈雖浮數(shù)。似有表癥未除。亦為可下之證也。下之則胃中之熱去。脈數(shù)可以解矣。假令已下之后而脈數(shù)仍不解者。是邪不在胃。與氣分無(wú)涉。而在陰分血分矣。若茍邪熱在胃。則熱傷氣分。非惟客熱不能殺谷。且有潮熱譫語(yǔ)腹?jié)M煩躁之證矣。豈能消谷善饑邪?；蛐安辉谖?。但虛無(wú)熱。則當(dāng)胃氣平和。亦不至消谷善饑。此因熱在血分。雖不在胃。而人之營(yíng)衛(wèi)氣血。兩相交互。環(huán)注于一身內(nèi)外者也。雖以空虛無(wú)邪之胃。而胃中虛陽(yáng)。與血分熱邪并合。則能消谷善饑。故曰合熱則消谷善饑。蓋熱邪留著之處則異。而其熏蒸之氣則同受也。前發(fā)熱已七八日。
血受煎迫。而已內(nèi)溢矣。靈樞百病始生篇云。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。內(nèi)溢則后血者是也。自此而又六七日不大便。則離經(jīng)之血。瘀蓄不行。故宜抵當(dāng)湯下之。
若脈數(shù)不解而下利不止。必協(xié)熱而便膿血也。
言若已下而脈數(shù)不解。邪熱已傷陰血而中氣已虛。腸胃不固。既不能消谷善饑。又不能六七日不大便。
遂因下后之虛。熱邪乘勢(shì)下走而下利不止者。必至以虛協(xié)熱。使離經(jīng)之血。溢入回腸。即隨下利而便膿血也。
如厥陰經(jīng)之厥少熱多而熱不除者。必便膿血。下利脈浮數(shù)者。必圊膿血。況陽(yáng)明為兩陽(yáng)合明之經(jīng)乎。
以此推之。無(wú)論陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)。但陰陽(yáng)之氣偏勝偏虛。即可為病。無(wú)經(jīng)絡(luò)之定分也。
[卷之六\陽(yáng)明下編] 少陽(yáng)陽(yáng)明證治第十三
少陽(yáng)陽(yáng)明者。發(fā)汗利小便已。胃中燥煩實(shí)。大便難是也。
此言少陽(yáng)入陽(yáng)明之由也。少陽(yáng)陽(yáng)明之證。有陽(yáng)明之經(jīng)邪傳入少陽(yáng)者。有少陽(yáng)之經(jīng)邪歸入陽(yáng)明胃腑者。
皆可稱少陽(yáng)陽(yáng)明。雖兩經(jīng)之兼證。然論中已有明訓(xùn)曰。傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。不必悉具。
又申之以禁例曰。少陽(yáng)不可發(fā)汗。不可吐下。若此。則凡見(jiàn)少陽(yáng)一癥。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少陽(yáng)證而發(fā)其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而煩。是少陽(yáng)之邪。并歸于胃。故曰燥煩實(shí)。實(shí)則大便難也。蓋以少陽(yáng)膽經(jīng)。內(nèi)藏精汁。不出不納。無(wú)本經(jīng)里證。既不內(nèi)入三陰。故復(fù)歸陽(yáng)明中土而大便難。
既歸陽(yáng)明。則邪氣已離少陽(yáng)。而汗下之禁已弛。其治當(dāng)與太陽(yáng)陽(yáng)明之脾約不遠(yuǎn)矣。仲景雖不言治法。
而但曰胃中燥煩實(shí)。大便難。則是與前太陽(yáng)陽(yáng)明之亡津液。胃中干燥。大便難之證無(wú)異。其和胃之法。
從可推矣。
服柴胡湯已?？收摺訇?yáng)明也。以法治之。
此亦邪自少陽(yáng)入陽(yáng)明也。服柴胡湯者。邪在少陽(yáng)故也。無(wú)論他經(jīng)傳入?；虮窘?jīng)自感。但見(jiàn)少陽(yáng)證。
即當(dāng)用之以和解半表半里之邪。無(wú)他法也。服已而渴。非復(fù)少陽(yáng)證之或渴或不渴矣。夫少陽(yáng)之渴。熱猶在經(jīng)而未入里。
故雖渴不甚。但以小柴胡加栝蔞根治之而已。至服湯之后。當(dāng)邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。
胃中津液枯燥。即前渴欲飲水之渴。故曰屬陽(yáng)明也。但云以法治之而不言法者。蓋法無(wú)定法也。倘雖屬陽(yáng)明。而少陽(yáng)證尚有未罷。猶未可輕犯少陽(yáng)之禁。若竟歸陽(yáng)明。即當(dāng)以治陽(yáng)明法治之。不必更拘少陽(yáng)法也。邪熱既以歸胃。當(dāng)審其虛實(shí)而治之可也。假令無(wú)形之熱邪在胃。爍其津液。則有白虎湯之法以解之。若津竭胃虛。又有白虎加人參之法以救之。若有形之實(shí)邪。則有小承氣及調(diào)胃承氣湯和胃之法。
若大實(shí)滿而潮熱譫語(yǔ)。大便硬者。則有大承氣攻下之法。若胃氣已實(shí)而身熱未除者。則有大柴胡湯兩解之法。若此之類。機(jī)變無(wú)窮。當(dāng)隨時(shí)應(yīng)變。因證便宜耳。豈有一定之法可立。又豈因久遠(yuǎn)遺亡之所致哉。
辨誤夫邪之入少陽(yáng)也?；驈奶?yáng)與陽(yáng)明傳來(lái)?；虮窘?jīng)自受。蓋太陽(yáng)主外而居表。邪氣由此假途而入。
在所不免。然未必一定從陽(yáng)明傳入也。雖云太陽(yáng)總營(yíng)衛(wèi)而主第一層。陽(yáng)明主肌肉而為第二層。少陽(yáng)主軀殼之里而為第三層。而其經(jīng)脈。則太陽(yáng)之脈行身之背。陽(yáng)明之脈行身之前。少陽(yáng)之脈行身之側(cè)。雖各有支別。行度而不亂。然其交互盤(pán)錯(cuò)。則有不能必相離異者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。
若云必由太陽(yáng)而傳陽(yáng)明。陽(yáng)明而傳少陽(yáng)。挨次輪傳。則太少有所間隔。何謂兩陽(yáng)合明乎。且合病并病條中。
不當(dāng)有太少合并之病矣。更曷為有柴胡桂枝湯之太少兩解。及柴胡桂枝干姜湯乎。注家謂風(fēng)寒皆從陽(yáng)明而傳少陽(yáng)。此又云少陽(yáng)重轉(zhuǎn)陽(yáng)明。則邪還陽(yáng)明。豈知陽(yáng)明傳少陽(yáng)者。乃在表之經(jīng)邪也。故謂之傳經(jīng)。
少陽(yáng)屬陽(yáng)明者。乃入胃之腑邪也。為自經(jīng)入里。非惟三陽(yáng)之邪自經(jīng)歸里。皆必入胃。胃實(shí)而后可下。即三陰證中如太陰癥之腹?jié)M時(shí)痛至大實(shí)痛者。即以桂枝大黃湯主之。及腐穢當(dāng)去之類。又如少陰癥中之承氣湯急下三條。厥陰證中之下利譫語(yǔ)。有燥屎者以小承氣湯。皆邪氣入胃。
所謂陽(yáng)明中土。萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳之地也。惟此三陰下證。然后可稱重轉(zhuǎn)陽(yáng)明。邪還陽(yáng)明。以既入三陰。
理難再返。故曰重轉(zhuǎn)。若在三陽(yáng)。不過(guò)邪氣入里。謂之轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明而已。豈宜膠固其層次之說(shuō)。而又茫然混稱其為重轉(zhuǎn)陽(yáng)明也哉。
陽(yáng)明病。發(fā)潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。小柴胡湯主之。
此陽(yáng)明兼少陽(yáng)之證也。邪在陽(yáng)明而發(fā)潮熱。為胃實(shí)可下之候矣。而大便反溏。則知邪雖入而胃未實(shí)也。
小便自可。尤知熱邪未深。故氣化無(wú)乖而經(jīng)邪尚未盡入也。胸脅滿者。邪在少陽(yáng)之經(jīng)也。少陽(yáng)之脈循脅里。
其支者合缺盆。下胸中。胸脅之滿未去。其邪猶在半表半里之間。故為少陽(yáng)陽(yáng)明。然既曰陽(yáng)明病。而獨(dú)以少陽(yáng)法治之者。蓋陽(yáng)明雖屬主病。而仲景已云傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。不必悉具。故凡見(jiàn)少陽(yáng)一證。便不可汗下。惟宜以小柴胡湯和解之也。
陽(yáng)明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者?？膳c小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身然而汗出解也。
此亦陽(yáng)明兼少陽(yáng)之證也。上文雖潮熱而大便反溏。小便自可。此雖不大便而未見(jiàn)潮熱。皆為陽(yáng)明熱邪未實(shí)于胃之證。前云胸脅滿未去。此云脅下硬滿而嘔。皆為少陽(yáng)見(jiàn)證。而似瘥有輕重。以致后人有少陽(yáng)為多之解。然仲景之意。不過(guò)互相發(fā)明。初無(wú)少異。但訓(xùn)人以見(jiàn)證雖有不同。其理本無(wú)二致也。言證見(jiàn)陽(yáng)明而又脅下硬滿。此證兼少陽(yáng)也。少陽(yáng)之脈行身之側(cè)。循脅里。邪氣入經(jīng)。故硬滿也。不大便為陽(yáng)明里熱。然嘔則又少陽(yáng)證也。少陽(yáng)之支脈。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故嘔也。舌苔之狀。雖各有不同。而寒熱虛實(shí)。及邪之淺深。
證之表里。無(wú)不畢現(xiàn)。智者明睿所照。自是纖毫無(wú)爽。若熱邪實(shí)于胃。則舌苔非黃即黑?；蚋捎病；蛎⒋桃?。舌上白苔。為舌苔之初現(xiàn)。若夫邪初在表。舌尚無(wú)苔。既有白苔。邪雖未必全在于表。然猶未盡入于里。故仍為半表半里之證。邪在半里。則不可汗。邪在半表。則不可下。故可與小柴胡湯以和解之。
少陽(yáng)之經(jīng)邪得解。則胸邪去而其嘔自止。脅邪平而硬滿自消。無(wú)邪氣間隔于中。則上焦之氣得以通行無(wú)滯。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃氣因此而和。遂得表里暢達(dá)。通身然汗出而解矣。
上焦得通。津液得下。胃氣因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下為大便行矣。
喻氏因之。故曰既云津液得下。則大便自行。亦可知矣。而猶未知上焦得通。胃氣因和之義。故有風(fēng)寒之邪。協(xié)津液而上聚膈中之說(shuō)。又多一篇泛論。蓋小柴胡非上焦之藥。因少陽(yáng)之脈絡(luò)循胸脅。邪入其經(jīng)。故脅硬滿而嘔。胸脅如此。所以上下不通。既得和解。而少陽(yáng)之經(jīng)脈流通。硬滿已消。一無(wú)障礙。故上焦之氣得以通行。而胃中之津液。亦隨氣下走。燥去而大便通矣。胃氣因和者。因大便通而胃氣得和也。
即前太陽(yáng)陽(yáng)明證中小承氣和胃之義也。前以汗吐下后。又利其小便。雖無(wú)大熱。奈胃中之津液枯涸。故成脾約。胃中既無(wú)津液。無(wú)以流通。故不得已而以小承氣和胃。及麻仁丸潤(rùn)燥。令胃和則愈。此以未經(jīng)汗下。
津液無(wú)損。故不必小承氣而后和。但得和解而氣通津下。大便自通。胃氣自和矣。仲景之文。雖未顯言。
然推其詞氣。已無(wú)余蘊(yùn)矣。若但舉其所知而遺其所不知。是終未得其全旨?？钟诤髮W(xué)。終無(wú)益也。
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