大陷胸湯證其一

　　沈家灣陳姓孩年十四，獨(dú)生子也。其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之。

　　制甘遂一錢五分大黃三錢芒硝二錢返寓后，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑。倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞鞕，而自痛，其甚者或有從心下至少腹鞕滿，而痛不可近為定例。今此證并未見痞鞕，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即親往詢問。據(jù)其母曰，服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。乃復(fù)書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治胸膈有濕痰，腸胃有熱結(jié)之證，上下雙解，輒收奇效。語云，膽欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！

　　【按】余來從師前，曾遇一證。病者為一肥婦，自謂不病則已，病則恒劇。

　　時(shí)當(dāng)炎暑，初起，微惡風(fēng)寒，胸悶，醫(yī)者予以解表祛暑之方，二劑而病增。改就傷寒專家診治，予淡豆豉、黑山梔等藥。三日病更劇，專家拒而勿治。病家計(jì)無所出，乃問道于余。細(xì)審病狀，胸中悶熱特甚，以西藥消炎膏涂其胸部，則熱氣騰騰上冒，如蒸籠然。且苦咯痰不出，得少許，皆粘膩不堪，似二指引之，不斷如線。大便不行，全身壯熱，口渴引飲，病殊棘手。因思前醫(yī)既汗之不解，乃予大劑白虎以清之。服后，成效渺然，胸中悶熱如故。遂亟請(qǐng)更醫(yī)，投以化痰之劑，若枳實(shí)、竹茹、象貝、杏仁之屬，都為一方。服竟，得寐片刻，醒則依然。病家迫不得已，乃賚重金，敦延負(fù)時(shí)譽(yù)之名醫(yī)某。醫(yī)至，持脈不二分鐘，輒詳言病狀，歷歷如繪，旁聽者咸驚為神。于是展紙書案，洋洋大篇，積滿二箋，得數(shù)百言。

　　其大意曰，濕溫為病，汗之不解，清之不愈，僅可用辛平一法，以宣泄之。倘發(fā)白疒咅，則吉，否則危。其方藥第一味，為枇杷葉三錢，去毛包煎，余如象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡(luò)等，悉屬王道和平之品，量亦絕輕。方成，其家人持以請(qǐng)教最初之醫(yī)，醫(yī)曰：此方和平，任何人，任何時(shí)，服均無損。于是病家遂與服。服后效否，自在閱者明鑒之中，無庸贅陳。然病家篤信名醫(yī)，名醫(yī)自為悉心調(diào)治。果出白疒咅，悉如預(yù)言，先后四十余日，病乃漸瘥。余深慚從前學(xué)植疏淺，及今追憶，此婦之疾，實(shí)大陷胸湯證也！現(xiàn)其胸中苦悶之狀，如頑敵負(fù)固而守，恰無二致，不有勁旅，如甘遂硝黃等將軍者，安能披堅(jiān)陷陣，而底于平哉？然則陷胸二字，其義亦深長矣?！锻趺嫌⑨t(yī)案》云：陳赤堂令正患感，面赤不眠，煩燥譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，顧聽泉多劑清解未應(yīng)。孟英切其脈，左弦洪而數(shù)，右滑而溢，胸次痞結(jié)，大解未行。肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痹，邪乃逗留。與小陷胸湯，合溫膽雪羹，加旋薤投之，胸結(jié)漸開。乃去半夏，而送當(dāng)歸龍薈丸，譫語止且能眠，參以通幽湯，下其黑矢。三次后，始進(jìn)養(yǎng)陰和胃而痊。陸士諤按云：面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，脈左弦洪而數(shù)，右滑而溢，胸次痞結(jié)，大解未行，顯然邪熱熏灼，頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤，破結(jié)舒氣化痰，實(shí)為吃緊之治。當(dāng)歸龍薈丸乃是錢氏方，當(dāng)歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專治肝經(jīng)實(shí)火者。通幽湯則東垣方也，當(dāng)歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參其法者，吾意升麻熟地當(dāng)必去也。以上王案陸按相得益彰，與上述肥婦案之名醫(yī)用枇杷葉蟬衣者，實(shí)有霄壤之別。然此案設(shè)逢吾師診治，其必用大陷胸湯無疑。其奏效之捷，吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。

　　細(xì)考本湯證顯屬陽明，其由太陽傳來者居多，不必定由誤下所致。蓋太陽發(fā)汗不暢，表證雖罷，而宿水積濁，留戀膈上，又加陽明之燥熱，閉結(jié)于下，炎炎上熏，致濕濁凝為痰涎，欲吐不能，故胸悶特甚。細(xì)考其完全見證，厥為發(fā)熱，不惡寒，但惡熱，面目赤，喉中有痰聲，痰粘而稠，苦咯之不出。胸悶之外，甚者微痛，不欲飲，即飲而不多，脈大而實(shí)，大便三日以上未行，苔黃膩，不咳者多，其脅或痛或不痛。故必用甘遂，方能祛膈間之濁痰，必用硝黃，方能除上炎之陽熱，若但用硝黃，不用甘遂，則濕濁上據(jù)，下熱得其掩護(hù)，將不肯去。否則，徒以白虎清之，則釜底之薪火未除，熱無由減；徒以溫膽化之，則平淡之藥力嫌輕，痰無由化。若汗之，則更不合，所謂清之不愈，汗之不解，于是轉(zhuǎn)為白疒咅之變，而所謂濕溫之病成矣。

　　以上所論結(jié)胸之證，似猶為結(jié)胸之一式，若傷寒論所言結(jié)胸，其義更廣。大論曰：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。此結(jié)胸之以心下石鞕為主證者也。又曰：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。此結(jié)胸之以胸脅水結(jié)為主證者也。又曰：太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。此以少腹痛為主證者也。若是諸式結(jié)胸，吾信本湯皆能療之，與五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，實(shí)有異曲同工之妙。

　　大論本湯方下云：右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。至吾師之用本方，病者常將三藥同煎，不分先后，亦不用末，服后每致嘔吐痰涎，繼而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。竊按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服，吾師常用制甘遂錢半同煎，以治本證。若改為末，量當(dāng)大減，切要切要。甘遂服后之反應(yīng)，互詳下列懸飲案。

　　陸淵雷按云：結(jié)胸既由誤下而得，復(fù)以大陷胸湯峻下。舒馳遠(yuǎn)既疑之，鐵憔先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生云：結(jié)胸有惡涎，此有形之物，非徒無形之熱也。非更以下救下，將何術(shù)哉？然江南浙西妄下者少，故結(jié)胸證不多見，而大陷胸湯之當(dāng)否，亦無由目驗(yàn)也。吾昔在浙中，見某署攜有更夫。其人河北人也，偶患中風(fēng)，遽飲皮硝半盌，即大下，成結(jié)胸。有揚(yáng)州醫(yī)以大陷胸下之，病即良已，此絕無可疑者。按以下救誤下，是猶將計(jì)就計(jì)，良工之謀，奚用疑為？故每讀醫(yī)書，輒佩太炎先生之偉論，非無因也。

　　先賢余聽鴻云：泰興太平洲王姓婦，始而發(fā)熱不甚，脈來浮數(shù)，舌苔薄白，因其發(fā)熱，投以二陳蘇葉等，其舌即紅而燥，改投川貝桑葉等，其舌又白。吾師蘭泉見其舌質(zhì)易變，曰：此證大有變端，使其另請(qǐng)高明。王姓以為病無所苦，起居如常，諒無大患。后延一屠姓醫(yī)診之，以為氣止兩虛，即服補(bǔ)中益氣兩三劑，愈服愈危，至六七劑，即奄奄一息，脈伏氣絕。時(shí)正酷暑，已備入木。吾師日：王氏與吾世交，何忍袖手，即往視之。見病人仰臥正寢，梳頭換衣，備入木矣。

　　吾師偕余細(xì)視，面不變色，目睛上反，唇色尚紅，其形似未至死。后將薄紙一張，蓋其口鼻，又不見鼓動(dòng)。氣息已絕，按脈亦絕。吾師左右躊躇，曰：未有面色不變，手足尚溫而死者！后再按其足上太沖太溪，其脈尚存。曰：未有見足脈尚存，而手脈已絕者，必另有別情，即將其衣解開，按其膻中，石硬而板重。力按之，見病人眉間皮肉微動(dòng)，似有痛若之狀。吾師曰：得矣，此乃大結(jié)胸之證也！非水非痰，是補(bǔ)藥與熱邪搏結(jié)而成，醫(yī)書所未載也。即書大黃一兩，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實(shí)三錢，萊菔子一兩，瓜蔞皮一兩，先煎枳樸萊蔞，后納大黃濾汁，再納芒硝濾清。將病人牙關(guān)挖開，用竹著兩只，插入齒中，將藥汁漸漸灌入，自午至戌，方盡一劑。至四更時(shí)，病人已有氣息，至天明，稍能言語，忽覺腹中大痛。

　　吾師日：病至少腹矣，當(dāng)再服原方半劑，腹大痛不堪，下燥矢三十余枚，而痛即止。后調(diào)以甘涼養(yǎng)胃。（錄《診余集》）按此乃大陷胸證之變局，大陷胸湯之活用，神而明之，竟能起九死于一生，為醫(yī)者不當(dāng)若是乎！吾師自治本案用大陷胸湯得效，其后屢屢用之，率奏奇功。余嘗親見，師家一房客，母女三人患病相似，師疏大陷胸湯與之，令三人合飲，次日均廖。夫以此告人，人能信之乎？

　　曹穎甫曰：太陽之傳陽明也，上濕而下燥。燥熱上熏，上膈津液悉化粘痰。

　　承氣湯能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之結(jié)胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之。原不定為誤下后救逆之方治也。治病者亦觀其通焉可耳。

　　【又按】王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰：民十八四月某日，狂風(fēng)大作，余因事外出，當(dāng)時(shí)冒風(fēng)，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇發(fā)作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不見效，服當(dāng)歸芍藥湯加生軍一劑，亦不應(yīng)。時(shí)已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫(yī)。余素拒針，未允所請(qǐng)。至午夜，疼如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號(hào)痛欲絕。無何，乃飲自己小便一盅，始稍安。已而復(fù)作，狀乃如前。黎明家人已延醫(yī)至矣。遂針中脘，以及各穴，凡七針。行針歷五小時(shí)，痛始止。據(jù)該醫(yī)云，腹部堅(jiān)硬如石，針雖止疼一時(shí)，而破堅(jiān)開結(jié)，非藥不克奏功。因擬順氣消導(dǎo)之方。

　　余不欲服，家人再三慫恿，勉進(jìn)一劑，病不稍減。翌日，家人仍欲延前醫(yī)。余堅(jiān)辭曰：余腹堅(jiān)硬如石，決非順氣化痰所能奏效，惟大承氣或可見功，因自擬生軍三錢，枳實(shí)二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服后，時(shí)許，下積物甚多，胸腹稍暢。

　　次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進(jìn)二劑，復(fù)下陳積數(shù)次。元?dú)忸D形不支，因改服六君子湯三劑。后元?dú)馍詮?fù)，而胸腹?jié)M疼，仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢(shì)。因念攻既不任，補(bǔ)又不可，先攻后補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，其效猶復(fù)如此。生命至是，蓋已絕望矣！談次，忽憶傷寒小結(jié)胸病，正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅(jiān)硬如石，號(hào)痛欲絕者，得毋類是？惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結(jié)果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？興念及此，益旁皇無以自主。既思病勢(shì)至此，不服藥即死，服之或可幸免，遂決計(jì)一試。方用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分。藥既煎成，親友群相勸阻，余力排眾議，一飲而盡。服后，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺藥力直達(dá)少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時(shí)，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后，飲食倍進(jìn)，精神煥發(fā)。古人所謂用之得當(dāng)，雖硝黃亦稱補(bǔ)劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經(jīng)方神妙，竟有令人不可思議者矣！嗣又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。余狃于前服此湯，有利無弊，更服一劑，以竟全功。詎藥甫下咽，頓覺心如掀，肺如搗，五藏鼎沸，痛苦不可名狀。亟以潞參一兩，黃耆五錢，飴糖半茶杯，連服二劑，始安。余深奇同是瀉藥，初服硝黃，則元?dú)馔絺?，繼加甘遂，則精神反形壯旺。故詳述顛末，而為之記。（錄《醫(yī)界春秋》）細(xì)按本篇實(shí)有無上之價(jià)值。何者？病人服醫(yī)者之藥，每不能詳言服后之變化，惟有醫(yī)者服自疏之藥，乃能體察周詳，言之有物。觀王先生之言，今服大陷胸后，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之際，一若尋病者然?？芍^一言發(fā)千古之秘，勝于后世注家之書，徒以空談為依歸者！此實(shí)驗(yàn)之所以可貴也。

　　曹穎甫曰：藥不由于親試，縱憑思索理解，必有一間未達(dá)之處。予昔服生附子，一身麻痹，至于洞泄穢濁之水，不能自禁，久乃沈沈睡去，比覺，而二十余日之泄瀉竟?fàn)柣羧?。若夫大陷胸湯，予但知令上隔濕痰，并中下燥矢俱去耳，且甚不解下后之更用硝黃，今觀王君自記，始知硝黃與甘遂同煎，硝黃之性即與甘遂化合，而為攻治上膈濕痰之用，固不當(dāng)失之毫厘也！

大陷胸湯證其二

　　袁茂榮六月十九日病延一月，不饑不食，小便多而黃，大便闕，但轉(zhuǎn)矢氣，脈形似和，藏?zé)o他病，下之當(dāng)愈，上膈有濕痰，宜大陷胸湯。

　　生川軍五錢后入制甘遂二錢先煎元明粉三錢沖

　　【按】有名袁茂榮者，南京人，年四十四，以賣面為業(yè)，其面攤即設(shè)上海民國路方浜橋順泰當(dāng)鋪前人行道旁。體素健，今年六月間忽病，纏綿床第者達(dá)一月之久，更醫(yī)已屢，迄未得效。胸悶異常，不能食，兩旬不得大便，一身肌肉盡削，神疲不能起床。半月前，胯間又起跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，至是有如千斤重量負(fù)系其間。自問病篤，無可為已。曰：有能與我竣劑劇藥者，雖死，無怨也！史君惠甫與茂榮居相近，憐其遇，慨然邀師診。師至，按脈察證，曰：此易耳。

　　不能食者，濕痰阻于上隔也。不大便者，燥矢結(jié)于大腸也，濕痰阻于上者，我有甘遂以逐之。燥矢結(jié)于下者，我有硝黃以掃之。一劑之后，大功可期，勿慮也。故師徑用大陷胸湯如上載，但囑服初煎一次已足。

　　茂榮以經(jīng)營為生，性甚敏悟，雖不明醫(yī)理，顧知此為劇藥，必難下咽。因俟藥汁稍涼，閉目凝睫，滿欲一口而盡飲之。但藥汁氣味過烈，勉啜二口，輒不能續(xù)進(jìn)，余其小半而罷。服后，嘔出濃痰，且覺藥力直趨腹部，振蕩有聲，腹痛隨作，欲大便者三四次。卒無所下。至夜三鼓，腹痛更劇，乃下燥矢五六枚，隨以溏糞。據(jù)云矢糞積于紙制香煙匣中，滿二匣。予嘗詰之曰：何不用便桶耶？曰：際此衰疲之時(shí)，尚有何能力起床耶？況家無長物，故權(quán)假煙匣作便桶耳。予為之莞爾。

　　翌早，茂榮一覺醒來，方入妙境。向之胸悶如窒者，今則漸趨清明，昨之腹痛如絞者，今則忽轉(zhuǎn)敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出，重痛大除，蓋內(nèi)證愈而外疽無所附麗也。于是思食，能進(jìn)粥一碗。喜悅之情無以復(fù)加，蓋其與粥飯絕緣者，已一月有余，不意得重逢時(shí)也。后潰疽由西醫(yī)調(diào)治十日，即告收功，不勞吾師之再診矣。茂榮性情誠懇，而言語滑稽，予與惠甫崇景曾共訪之，故知其病情稔。

　　夫大陷胸湯號(hào)稱峻劑，世人罕用之，抑亦罕聞之，而吾師則能運(yùn)之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年臨診之功，非驟可得而幾也。茍強(qiáng)求之，非惟畫虎不成，類犬貽譏，而人命之責(zé)實(shí)重也。予嘗謂仲圣方之分類，若以其峻否別之，當(dāng)作為三大類。第一類為和平方，補(bǔ)正而可去邪者也。姑舉十方以為例：則桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散，當(dāng)歸芍藥散等是。若是諸湯證，遇之屢，而辨之易，故易中而無傷。第二類為次竣方，去邪而不傷正者也。并舉十方以為例：則麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等是。若是諸湯證亦遇屢而辨易，但當(dāng)審慎以出之，為其不中則傷正也。第三類乃為竣方，是以救逆為急，未免傷正者也。舉例以明之：則大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂夾丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯，甘草粉蜜湯，抵當(dāng)湯等是。若是諸湯證，遇之較鮮，而辨之準(zhǔn)確。用之而中，已有傷正之虞，不中，即有壞病之變，可不畏哉？佐景侍師數(shù)載，苦心鉆研，于第一類和平方幸能施用自如，于第二類次峻方則必出之以審慎，亦每能如響斯應(yīng)，獨(dú)于第三類峻方，猶不敢曰能用。即遇的證，亦必請(qǐng)吾師重診，方敢下藥。此乃治醫(yī)者必經(jīng)之途徑，不必諱飾。是故醫(yī)士有能用第一類方，而不能用第二類，第三類方者，有能用第一類第二類方，而不能用第三類方者，未聞?dòng)心苡玫谌惙?，而不能用第一類第二類方者也。然則今有初學(xué)醫(yī)者焉，毫無用方經(jīng)驗(yàn)，見本案大陷胸湯證，驚其神而識(shí)其效，越日，偶遇一證，與本證相似，乃遽投以重劑大陷胸湯，可乎？看知其未可也。是故治醫(yī)之道，法當(dāng)循序而漸進(jìn)，切勿躐等以求功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。閱者能體斯旨，方為善讀書者。

　　曹穎甫曰：世人讀仲景書，但知太陽誤下成結(jié)胸，乃有大陷胸湯證，而不知未經(jīng)誤下，實(shí)亦有結(jié)胸一證，而宜大陷胸湯者。夫傷寒六七日，熱實(shí)，脈沈緊，心下痛，按之石鞕，及傷寒十余日，熱結(jié)在里，無大熱，此為水結(jié)在胸脅，二條皆示人以未經(jīng)誤下之結(jié)胸，讀者自不察耳。予謂太陽傳陽明之候，上濕而下燥，茍腸中燥火太重，上膈津液化為粘痰，結(jié)胸之病根已具，原不待按之石鞕，然后定為結(jié)胸證。即水結(jié)在胸脅，胸中但見痞悶，而不覺痛者，何嘗非結(jié)胸證也，此方予十年來驗(yàn)案甚多，一時(shí)不能追憶，暇時(shí)當(dāng)檢出之，以供快覽。