老化的大腦：阿爾茨海默癥與進(jìn)化的逆行

作為一位在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)院工作了近五十年的神經(jīng)科醫(yī)生，我見過數(shù)以千計(jì)的阿爾茨海默病患者和其他類型癡呆癥的患者，讓我印象最深刻的是，雖然這些患者所遭受的疾病在病理過程上是相似的，他們的臨床表現(xiàn)卻五花八門。人們表現(xiàn)出的癥狀和功能障礙千差萬別，在任意兩個(gè)人身上都不可能完全相同。神經(jīng)系統(tǒng)功能失常會(huì)受到患者自身的特征影響——原有的優(yōu)缺點(diǎn)、智力、技能、生活經(jīng)驗(yàn)、性格、習(xí)慣以及特殊的生活狀況等都會(huì)產(chǎn)生作用。

阿爾茨海默病最初可能表現(xiàn)為一種全面衰退的癥狀，但更多時(shí)候，它是以孤立的癥狀開始的，這種癥狀如此局限，以至于人們一開始可能會(huì)懷疑是一次小型的中風(fēng)或長(zhǎng)了腦腫瘤；直到后來，這種疾病造成的總體認(rèn)知水平下降才變得明顯起來（因此，一開始往往無法診斷出阿爾茨海默?。Ｔ缙诘陌Y狀，無論是單次出現(xiàn)還是數(shù)次出現(xiàn)，通常都很輕微?？赡軙?huì)出現(xiàn)一些很細(xì)微的語言或記憶問題，比如很難記住某個(gè)名字；輕微的感知覺問題，比如短暫的幻覺或錯(cuò)覺；或者是一些輕微的智力問題，比如很難聽懂笑話或跟上他人談?wù)摰狞c(diǎn)。但通常來說，最先受到影響的是最晚進(jìn)化的功能，也就是一些復(fù)雜的聯(lián)系型功能。

在非常早期的階段，功能障礙往往難以察覺，也很短暫（就像此時(shí)的腦電圖變化一樣——有時(shí)必須通過連續(xù)一小時(shí)的腦電圖記錄才能發(fā)現(xiàn)第二次異常）。但很快，認(rèn)知、記憶、行為、判斷、空間和時(shí)間上的定向障礙等更嚴(yán)重的紊亂會(huì)最終合并為嚴(yán)重的全面性癡呆。隨著疾病的發(fā)展，病人常出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，伴隨痙攣和強(qiáng)直、肌陣攣，有時(shí)出現(xiàn)癲癇病發(fā)作，有時(shí)出現(xiàn)帕金森樣癥狀。它可能帶來令人痛苦的性格變化，有些人甚至?xí)霈F(xiàn)暴力行為。最后，腦干反射水平以上的大腦可能會(huì)幾乎沒有反應(yīng)。盡管這種疾病在每個(gè)患者身上的發(fā)展路徑千差萬別，但每一種潛在的皮層功能障礙（以及許多皮層下功能障礙）都可能見于這種毀滅性的疾病中。

病人遲早會(huì)失去準(zhǔn)確表達(dá)自己病情的能力，失去以任何方式進(jìn)行交流的能力，除了聲調(diào)、觸感或音樂能短暫地喚起他們。最后，甚至連這一點(diǎn)也會(huì)喪失，最終完全喪失意識(shí)，喪失皮層功能，喪失自我——也就是精神死亡。

鑒于癡呆癥狀的多樣性，就可以理解為什么那些標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試，盡管可用于篩查病人、進(jìn)行人群的遺傳學(xué)研究和藥物試驗(yàn)，卻不能描繪出疾病的真實(shí)面目，也無法體現(xiàn)這些不幸罹患此病的人可能出現(xiàn)怎樣的適應(yīng)癥及反應(yīng)，以及這些患者是如何被幫助或自我?guī)椭摹?/p>

我的一個(gè)病人，她處于病程的很早期時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)看表的時(shí)候讀不出時(shí)間了。她清楚地看到了指針的位置，卻無法解讀，在那一瞬間，它們變得毫無意義；后來同樣很突然地，她又能看表報(bào)時(shí)了。這些短暫的視覺失認(rèn)癥狀迅速惡化：她無法看懂手表的時(shí)間延長(zhǎng)到幾秒鐘，然后是幾分鐘，很快就再也看不懂手表指針了。她迅速而痛心地意識(shí)到了這種衰退，這讓她對(duì)這種癥狀背后的阿爾茨海默病產(chǎn)生了一種強(qiáng)烈的恐懼感。但她自己提出了一個(gè)至關(guān)重要的治療建議：為什么不戴一塊電子表呢？她問道，為什么不在每個(gè)地方都放一塊電子表呢？她就這么做了，盡管她的失認(rèn)癥和其他問題還在繼續(xù)增加，但她仍然能夠讀出時(shí)間，并在接下來的三個(gè)月里安排自己的日程。

我的另一個(gè)病人喜歡烹飪，她的整體認(rèn)知能力還很好，但發(fā)現(xiàn)自己再也無法比較不同容器所盛的液體的體積了；如果把一盎司的牛奶從杯子里倒到平底鍋里，看起來就不一樣了，隨后一些滑稽的錯(cuò)誤就開始發(fā)生。病人本人曾是一名心理學(xué)家，她遺憾地意識(shí)到這是皮亞杰式的錯(cuò)誤，即喪失了童年早期獲得的體積恒定感。然而，通過使用帶刻度的器皿和量杯，而不是像以前那樣估測(cè)，她就能夠彌補(bǔ)這個(gè)問題，并繼續(xù)安全地在廚房做事。

這些病人可能在正式的智力測(cè)試中表現(xiàn)不佳，卻能夠清晰、生動(dòng)、準(zhǔn)確、幽默地描述如何烤洋薊或蛋糕；他們也許還能基本無差錯(cuò)地唱一首歌、講一個(gè)故事、扮演一個(gè)角色、拉小提琴或畫一幅畫。這就好像他們失去了某些思維方式，而其他功能還完好無損。

人們有時(shí)會(huì)說，阿爾茨海默病患者沒有意識(shí)到他們的功能障礙，這種洞察力從一開始就喪失了。雖然有時(shí)可能確實(shí)如此（例如，如果發(fā)病原因是額葉受損的類型），但我的經(jīng)驗(yàn)是，大多數(shù)患者一開始是能夠意識(shí)到自己的狀況的。作家、園藝學(xué)家托馬斯·德巴喬（Thomas DeBaggio）在因此病故于六十九歲之前，甚至還出版了兩本關(guān)于他自己患早發(fā)性阿爾茨海默病的回憶錄，發(fā)人深省。但大多數(shù)病人還是會(huì)對(duì)自己的遭遇感到恐懼或窘迫。一些人繼續(xù)感到極度恐懼，因?yàn)樗麄兪チ酥橇δ芰σ约霸鹊娘L(fēng)度舉止，自己的世界日益碎片化，變得一片混亂。但我認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)人會(huì)變得更平靜，因?yàn)樗麄兛赡荛_始對(duì)自己失去的東西也失去了感覺，發(fā)現(xiàn)自己墜入了一個(gè)更簡(jiǎn)單的、不需要思考的世界。這樣的患者可能看起來（盡管人們必須警惕這種提法）智力退化了，所以他們?cè)僖淮蜗窈⒆右粯?，被限制在一種敘述性的思維模式中。如神經(jīng)學(xué)家、精神病學(xué)家?guī)鞝柼亍じ隊(duì)柎奶梗↘urt Goldstein）所說，這些病人不僅失去了他們抽象的能力，還失去了他們抽象的“態(tài)度”——他們現(xiàn)在處于一種更低級(jí)、形式更固化的意識(shí)或狀態(tài)中。

偉大的英國(guó)神經(jīng)學(xué)家休林斯·杰克遜（Hughlings Jackson）認(rèn)為，在這種疾病中，從來不只有神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成的缺陷，還有他稱之為“超生理”或“陽性的”癥狀，也會(huì)有通常受到約束或抑制的神經(jīng)功能獲得“釋放”或放大的情況。他談到了“瓦解”，在他看來，瓦解的特征是回歸或倒退到更古老的神經(jīng)功能水平，即進(jìn)化的逆行。

杰克遜認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)中的瓦解是逆向進(jìn)化，雖然目前很難用很簡(jiǎn)單的方式來證實(shí)這種觀點(diǎn)，但在彌漫性皮質(zhì)病變（如阿爾茨海默?。┲?，確實(shí)可以看到一些顯著的行為倒退或釋放。我經(jīng)常看到嚴(yán)重的老年癡呆癥患者做出采摘、狩獵和梳理毛發(fā)等一系列在正常人身上看不到的原始的動(dòng)物性行為。但這些行為很有意義，可能預(yù)示著這種逆向進(jìn)化會(huì)回歸到人類出現(xiàn)之前靈長(zhǎng)類動(dòng)物的水平。在癡呆的最后階段，患者沒有任何形式的有組織的行為，可能會(huì)出現(xiàn)一些通常只在嬰兒期出現(xiàn)的反射，包括抓握反射、噘唇反射、吮吸反射和擁抱反射。

病人也可能會(huì)在更具人性的層面上出現(xiàn)顯著的（有時(shí)是非常動(dòng)人的）行為倒退。我有一位百歲的嚴(yán)重癡呆的女性患者，她大多數(shù)時(shí)候都會(huì)行為紊亂、注意力渙散、焦躁不安，如果給她一個(gè)洋娃娃，她會(huì)立即變得專注，非常細(xì)致地把娃娃抱在懷中，照顧它、輕搖它，對(duì)著它低聲哼唱。只要她還沉浸在這種做母親的行為中，就會(huì)完全平靜下來；但只要她一停下來，就又變得躁動(dòng)不安、語無倫次了。

對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)生、患者及其家屬來說，被診斷為阿爾茨海默病就意味著失去一切，這太常見了。這種疾病可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)過早的無能為力和窮途末路的感覺，而事實(shí)上，即便出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)功能障礙，各類神經(jīng)功能（包括許多自我實(shí)現(xiàn)的功能）似乎都還能明顯地保留。

在20世紀(jì)早期，神經(jīng)學(xué)家不僅開始關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要癥狀，還開始關(guān)注對(duì)這些癥狀的代償和適應(yīng)。庫爾特·戈?duì)柎奶箤?duì)第一次世界大戰(zhàn)期間腦部受損的士兵進(jìn)行了研究，他從自己最初的以功能缺陷為基礎(chǔ)的視角，轉(zhuǎn)向了更全面、更有組織的視角。他相信，從來不會(huì)只有功能缺損或釋放，重組也總是存在的；在他看來，這些重組是大腦受損組織尋求生存的策略（即使是無意識(shí)的，也幾乎是自發(fā)性的），盡管可能是以一種更僵化、更窮盡所有的方式。

一位研究腦炎后患者的蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)生艾維·麥肯齊（Ivy Mackenzie）描述了這種疾病的遠(yuǎn)期影響——在首發(fā)障礙后，會(huì)出現(xiàn)“顛覆”、代償和適應(yīng)。在對(duì)這些病例的研究中，他寫道，我們觀察到“一種有組織的混亂”，在這種混亂中，機(jī)體、大腦與自身達(dá)成妥協(xié)，在其他層面重建自己。他還寫道：“醫(yī)生與博物學(xué)家不同，后者關(guān)注的是單一的有機(jī)體，而醫(yī)生關(guān)注的是人，人體會(huì)在逆境中努力保持自己的特性?！?/p>

唐娜·科恩（Donna Cohen）和卡爾·艾斯多弗（Carl Eisdorfer）在他們的優(yōu)秀著作《自我的遺失》（The Loss of Self）中很好地闡述了這一主題，即個(gè)體特征的保留。這本書是基于對(duì)一些阿爾茨海默病患者的細(xì)致研究而寫成的。書名可能會(huì)有些誤導(dǎo)，因?yàn)榭贫骱桶苟喔ピ跁兄饕榻B的并不是遺失（至少直到很晚才會(huì)出現(xiàn)），而是在阿爾茨海默病中存在的令人驚訝的功能的保存和轉(zhuǎn)變。

患有阿爾茨海默病的病人仍然是人，他們可以保留自我，也能夠維持正常的情緒和情感，直到病程晚期。（矛盾的是，這種自我的保留對(duì)患者或他們的家人可能是一種折磨，因?yàn)樗麄儠?huì)看到病人在其他方面被痛苦地蠶食。）

個(gè)體感的相對(duì)保留才能使大量支持性和治療性的活動(dòng)得以開展，這些活動(dòng)有一個(gè)共同點(diǎn)，即它們會(huì)提醒或喚起個(gè)體感。宗教活動(dòng)、戲劇、音樂、藝術(shù)、園藝、烹飪或其他愛好，都可以在病人瀕臨瓦解時(shí)拉他們一把，暫時(shí)將他們的注意力拉回到自我認(rèn)同這個(gè)安全島上。盡管疾病已經(jīng)很嚴(yán)重，患者還是可以識(shí)別熟悉的旋律、詩歌或故事，并對(duì)其作出反應(yīng)——這種反應(yīng)可能會(huì)產(chǎn)生豐富的聯(lián)想，并有那么一會(huì)兒，喚起他們的一些記憶和感受，以及讓他們感覺到從前的能力和世界。這至少能給病人帶來短暫的“覺醒”和生活的充實(shí)，否則他們可能會(huì)被忽視或忽略，處于迷亂和空虛的狀態(tài)中，隨時(shí)都有可能迷失方向，或?qū)o法想象的混亂和恐慌做出災(zāi)難性的反應(yīng)（戈?duì)柎奶故沁@么說的）。

自我在神經(jīng)上的體現(xiàn)，似乎是非常穩(wěn)定的。每一次感知、每一個(gè)動(dòng)作、每一種思維、每一句話，似乎都帶有個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值觀和這個(gè)人獨(dú)特的烙印。在杰拉德·埃德爾曼（Gerald Edelman）的神經(jīng)元群體選擇理論中 [與埃斯特·西倫（Esther Thelen）的兒童認(rèn)知和行動(dòng)發(fā)展研究結(jié)果一致]，我們發(fā)現(xiàn)很大一部分神經(jīng)元的連接可能是由個(gè)人的經(jīng)歷、想法和行動(dòng)決定（或更直接的表述叫“塑造”）的，這些神經(jīng)元的連接并不少于先天的和生理產(chǎn)生的數(shù)量總和。如果個(gè)人經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)大腦的發(fā)育會(huì)起到如此決定性的作用，那么，即使面對(duì)彌漫性神經(jīng)損傷，個(gè)性和自我能夠保留如此長(zhǎng)的時(shí)間也就不那么讓人意外了。

當(dāng)然，衰老并不一定會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)疾病。我在養(yǎng)老院工作時(shí)，觀察到老人們會(huì)因各種各樣的問題（心臟疾病、關(guān)節(jié)炎、失明等，有時(shí)只是因?yàn)楣陋?dú)，所以想生活在社區(qū)中）入住，據(jù)我所知，很多老年人在精神和神經(jīng)方面都完好無損。事實(shí)上，我還有幾位非常聰慧、才思敏捷的百歲老人患者，他們一直把生活過得有滋有味，保留著所有的興趣和心智步入他們的期頤之年。有一位一百零九歲時(shí)因視力衰退入院的老太太，在她的白內(nèi)障得到治療后，出院回家還能過獨(dú)立的生活。（“我為什么要和這些老人待在一起？”她問道。）即便是在慢性病醫(yī)院里，也有數(shù)目相當(dāng)可觀的人可以活過一個(gè)世紀(jì)或更長(zhǎng)時(shí)間，而不出現(xiàn)明顯的智力下降，而且這一比例在人群中一定還要更高。

因此，我們不僅要關(guān)注治愈疾病或挽救功能，還要關(guān)注生命持續(xù)發(fā)展的潛力。在人的一生中，心臟或腎臟功能幾乎是自動(dòng)而機(jī)械地以一種相當(dāng)一致的方式進(jìn)行活動(dòng)。與此相反，大腦或心智功能卻不是自動(dòng)的，因?yàn)樗偸菍で笾趶母行缘秸軐W(xué)的各個(gè)層次上對(duì)世界進(jìn)行歸類和再歸類，并對(duì)自身體驗(yàn)進(jìn)行理解并賦予其意義?，F(xiàn)實(shí)生活的本質(zhì)是，體驗(yàn)并不是一成不變的，而是在不斷變化、不斷迎接挑戰(zhàn)，要求大腦對(duì)其進(jìn)行越來越全面的整合。大腦或心智只是維持一成不變的功能（如心臟那樣）是不夠的，它必須在一生中不斷冒險(xiǎn)、不斷進(jìn)行提升。與身體的其他部位相比，大腦的健康和運(yùn)作良好有其特殊的定義。

在老年病患中，長(zhǎng)壽和有活力是不一樣的。體質(zhì)的強(qiáng)健和好運(yùn)可能會(huì)使人健康長(zhǎng)壽。在這里，我想到了我認(rèn)識(shí)的五個(gè)同胞兄弟姐妹，他們都是九十多歲或百歲出頭的人，看起來都比實(shí)際年齡要年輕得多，而且都有比實(shí)際年齡年輕很多的體格、性沖動(dòng)和行為。然而，有的人在生理和神經(jīng)系統(tǒng)的功能上可能是健康的，但相比年輕時(shí)，精神狀態(tài)卻顯得油盡燈枯。如果大腦要保持健康，就必須保持活躍，要勤于思考、玩耍、探索、體驗(yàn)，直到生命終結(jié)。這類活動(dòng)或生活方式的效果可能不一定在腦功能成像上或神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試上有所體現(xiàn)，但對(duì)于大腦的健康來說至關(guān)重要，并能夠使大腦在一生中不斷發(fā)展。這一點(diǎn)在埃德爾曼的神經(jīng)生物學(xué)模型中體現(xiàn)得淋漓盡致，在這個(gè)模型中，大腦或心智被認(rèn)為是持續(xù)激活的，其活動(dòng)在整個(gè)生命中不斷進(jìn)行著歸類與再歸類，在更高的層次上構(gòu)建出相應(yīng)的詮釋和意義。

這種神經(jīng)生物學(xué)模型很符合埃里克（Erik）和瓊·埃里克森（Joan Erikson）夫婦畢生致力于研究的內(nèi)容：似乎在所有文化中都存在著普遍的、與年齡相關(guān)的階段。隨著埃里克森夫婦步入九十歲，他們?cè)谧畛趺枋龅陌藗€(gè)階段的基礎(chǔ)上又增加了一個(gè)新的階段。這個(gè)最后的階段在許多文化中都被認(rèn)可和尊重（盡管有時(shí)在我們自己的文化中會(huì)被遺忘）。這是老年人應(yīng)有的階段；要成就這個(gè)階段所需的解決方案或策略，就是埃里克森所說的智慧或整合。

成就這個(gè)階段需要整合大量信息，并提煉出一生的人生經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合個(gè)人的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)期，以及一種超然或平靜的心態(tài)。這樣的過程是完全個(gè)體化的。無一定之規(guī)，無習(xí)得之所，也不直接依賴于教育、智力或特殊才能?！爸腔凼菬o法傳授的，”正如普魯斯特所說，“我們必須走過一段沒有人能替我們上路的旅程，付出沒有人能幫我們而只能靠自己的努力，才能發(fā)現(xiàn)智慧?！?/p>

不同的年齡和階段有著相應(yīng)的行為和視角，這些階段是純粹存在的，或是與文化背景相關(guān)的，或許它們也有特定的神經(jīng)基礎(chǔ)？我們知道學(xué)習(xí)是貫穿生命始終的，哪怕在大腦衰老或患病的狀況下，也一定有某些功能在更深的層面上不斷完善和變化 —甚至在大腦或心智發(fā)生更廣泛、更深入的概括和整合時(shí)，達(dá)到一生中的頂峰。

19世紀(jì)，偉大的博物學(xué)家亞歷山大·馮·洪堡在他七十多歲時(shí)，經(jīng)歷了一輩子的旅行和科學(xué)研究之后，仍然把大自然作為自己研究的主題，從宇宙宏觀的角度，把看到的和想到的一切都匯集到一部最終的作品《宇宙》（Cosmos）中。在他八十九歲去世時(shí)，這本書已經(jīng)寫到了第五卷。在我們的時(shí)代，即便是最有智慧的人也需要聚焦自己的目光；進(jìn)化生物學(xué)家恩斯特·邁爾（Ernst Mayr）在他九十三歲高齡時(shí)為我們帶來了一本書——《此為生物學(xué)》（This Is Biology），這是一本了不起的著作，寫到了生物學(xué)的興起和研究范疇；書中融匯著八十年前，當(dāng)他還是個(gè)急切追尋鳥兒蹤跡的男孩時(shí)生出的渴望，這種熱情一直延續(xù)終生。正如邁爾所描述的，這種熱情也是在老年時(shí)產(chǎn)生活力的關(guān)鍵：

對(duì)生物學(xué)家來說，最重要的特質(zhì)是對(duì)于探究生物本質(zhì)的好奇與癡迷。大多數(shù)生物學(xué)家一生都是這樣。他們永遠(yuǎn)保持著對(duì)科學(xué)發(fā)現(xiàn)的興奮感……也熱愛追逐新思想、新見解、新生命體。

如果我們有幸能健康地活到老，這種好奇心可以讓我們保持激情并有所產(chǎn)出，直至生命的盡頭。

本書節(jié)選自《最初的愛，最后的故事》，[英] 奧利弗·薩克斯著，肖曉、周書譯，廣西師范大學(xué)出版社，2021年7月出版