中世紀與領(lǐng)土衛(wèi)生的發(fā)展
在古典時期的歐洲，流行病已經(jīng)為人所知。它們已經(jīng)被荷馬所傳唱。后來在文字記載的時代，有公元前430年的“雅典瘟疫”，隨后是公元180年左右的“安東尼瘟疫”（Antoninischen Pest）和公元250年左右的“西普里安瘟疫”（Cyprianischen Pest）。它們是不是由耶爾森氏菌引起的真正的鼠疫還尚無定論。為了應對反復出現(xiàn)的流行病，古希臘的城市已經(jīng)設置了一種醫(yī)生們相互合作的自我管理組織，擔負起提供醫(yī)療救助的公共義務。對行醫(yī)人員和對治療處于危險或緊急狀況的人們的監(jiān)督從此開始；這也是在發(fā)生公共緊急事件（如流行?。r，醫(yī)生既要救助患者，也要負責向城市管理部門提出建議的開始。官方指派的醫(yī)生必須留在現(xiàn)場，不得逃離。因此，對于醫(yī)生而言，流行病成了道德問題——即便在巨大的危險中也要履行自己的職責。這些職責是后來所謂“職業(yè)化”的早期標志。而對其他人來說，在流行病來襲時，逃跑才是座右銘?！妒照劇返淖髡呔统诌@種觀點。
在1346-1353年的“黑死病”之后，鼠疫變成了歐洲的本土疾病，常常每隔一段時間就在不同的地方暴發(fā)。由于在這些新的流行病中死亡的主要是年輕人，一些科學家認為，當人口的疾病傳染程度因世代更迭而減少時，鼠疫總能找到一個新的潛在受害者。在城市中，鼠疫在人口稠密的貧困人群中造成的傷害最大。尤其是，窮人躲過流行病的機會遠不如比較富裕的群體，直至今天情況依然如此。1970年，《明鏡周刊》對剛剛消退的“亞洲流感”挖苦地寫道：“一個月來，流感在德國公民中蔓延，只有一個例外。巴伐利亞社會民主黨主席加貝特（Volkmar Gabert）聲稱：‘一個優(yōu)秀的社會民主黨人對來自遠東的病毒免疫力很強?！缓笏投氵M了山里：‘在那兒沒有人能傳染我。’”
說回鼠疫。眾所周知，1666年倫敦的鼠疫流行伴隨著城市大火。鼠疫可能會卷土重來，這是經(jīng)驗之談。在這種情況下，城市對內(nèi)對外的活動都停止了。因此，意大利北部和弗蘭德的產(chǎn)布城鎮(zhèn)不再生產(chǎn)商品，來自鼠疫流行城鎮(zhèn)的商人則被那些還未感染鼠疫的城鎮(zhèn)拒絕入城。中世紀晚期和近代早期的貿(mào)易城市建立起了純粹反應性的衛(wèi)生威脅防御。先行者是威尼斯這座連接廣泛貿(mào)易網(wǎng)絡的城市。早在14世紀末，載著病人的船只就不允許直接進入城市的港口了。此外，有嫌疑的船不得不拋錨等待，直到確定乘客沒有傳染的危險為止。隔離（Quarant?ne）這個說法就可以追溯到這個時代。隔離期通常持續(xù)40天（這個期限源于《圣經(jīng)》），因此有了意大利語數(shù)詞40——“quaranta”。當時貿(mào)易世界中的其他海洋共和國和海洋城市也進行了類似的管制。這些措施逐漸發(fā)展成為眾所周知的人員隔離設施和針對貨物（如皮草或織物）的隔離檢疫設施。歐洲最后一次鼠疫流行發(fā)生在1720年的馬賽，起因是從黎凡特駛來的一艘船上的商人賄賂港務局，使得他們的貨物被允許上岸參加巴黎博覽會，盡管該船由于鼠疫本應在港口外被隔離。
貿(mào)易城鎮(zhèn)內(nèi)部的流行病防衛(wèi)措施一般包括具有衛(wèi)生影響（或副作用）的法規(guī)，其中包括城市公共秩序、供水、街道清潔、食品和市場管理等方面的法規(guī)。相關(guān)責任人沒有考慮過共同體的“公共衛(wèi)生”問題。當時的醫(yī)學也沒有發(fā)展出一門公共導向的科學以及由此產(chǎn)生的行動譜系。然而，隨著1485年“衛(wèi)生主管”的設立，威尼斯城邦明確提出了“領(lǐng)土衛(wèi)生”（sanitas terre）的概念，即不是指人或人的軀體，而是涉及一個城市甚至國家領(lǐng)土的健康。這種衛(wèi)生當局的目標和目的在于維持公共秩序、調(diào)節(jié)社會等級、干預市場關(guān)系和保障生活條件。
這種方式理解下的公共衛(wèi)生成為公共秩序的一部分，從而也成為政治和行政的一部分。偶爾有醫(yī)生試圖以公開任命的政治家和行政人員顧問之外的身份介入城市或國家的管理，但總是會遭到城市和國家的領(lǐng)導階層強烈且堅決的拒絕。
近代早期的麻風病和梅毒
在不斷發(fā)生的鼠疫疫情中，被感染者的房屋被標識且封閉起來。這是強行實施私人隔離的一種方式。人們還會使用特定的建筑設施，將感染者和疑似感染者聚集在一起，與外界隔離。住在這種設施里，就等于被判了死刑。經(jīng)常有親屬在瘟疫屋前發(fā)生騷亂。但共同體需要將病人和疑似感染者隔離以避免疾病進一步蔓延，必要時還會使用暴力。無論如何，這些病人都沒有被送進醫(yī)護院。中世紀和現(xiàn)代早期城市的醫(yī)護院主要接收貧困人群，即“不幸者”，也就是那些孤苦伶仃、無依無靠的人。被收治的人很少能見到醫(yī)生。醫(yī)護院關(guān)注的是靈魂的救治，較少關(guān)注身體的健康。
十字軍東征后，歐洲麻風病人的數(shù)量越來越多，社區(qū)以不同的方式對待他們。出現(xiàn)了兩種新的觀點：一是認為存在特定的疾病實體（Entit?ten），二是認為這類被特殊疾病感染的人必須與社會分離。于是就有了特定的隔離：應該把病人與社會隔離開來，以防止疾病進一步蔓延的危險。很容易發(fā)現(xiàn)，麻風病具有傳染性，且沒有任何治療方法。隨著時間的推移，針對麻風病患者如何脫離家庭和城市中的社會生活，同時又保障他們的生活，形成了花費極大、經(jīng)過了醫(yī)學檢驗且在法律上可行的方法。被排除在社會之外與被包容并行不悖。一方面，“麻風病觀察”是通過控制性的法律行為將涉及者從共同體中移出——這甚至包括物權(quán)法問題。另一方面，通常由內(nèi)行的醫(yī)生根據(jù)麻風病人的血液進行診斷，決定麻風病人是否有資格進入麻風病療養(yǎng)院。麻風病療養(yǎng)院主要類似于修道院那樣的社團，其居住許可有時與城市的居住權(quán)相關(guān)，外國人在近代早期的麻風病療養(yǎng)院里找不到位置。不能住在麻風病療養(yǎng)院的人，只能像乞丐一樣在鄉(xiāng)間游蕩。這些病人需要帶著所謂的麻風病木片，既是對健康人的警示，也作為一種標識。在某些節(jié)日，麻風病人被允許進城乞討，這也是一種特權(quán)。最終，在近代早期，所有城市都設立了麻風病療養(yǎng)院和專門療養(yǎng)院，即便是小城市也不例外。
手持發(fā)出聲響的木片的麻風病人，16世紀匿名藝術(shù)家作品
16世紀初，梅毒也在歐洲傳播開來。這種疾病很快就被辨識為一種特殊的傳染病，并且需要專門的治愈方法。爭議很大的醫(yī)學院校更傾向于使用愈創(chuàng)木樹皮釀制的汁液，但這些樹皮必須從新發(fā)現(xiàn)的美洲引入。人文主義者胡滕在1519年寫作了《論愈創(chuàng)木對梅毒的療效》（De guaiaci medicina et morbo gallico）一書。另一種方法是用汞銀鹽療法。這是一場可怕的折磨，病人被逼到了致命中毒的邊緣——而且通常一定會超出這個限度。梅毒患者不允許進入醫(yī)護院。因此，在一些大城市里，為了隔離梅毒患者，設立了單獨的科室甚至單獨的病房。
醫(yī)護院作為城市的貧民護理機構(gòu)，隔離設施逐漸得到了補充，包括城門外的麻風病療養(yǎng)院、在必要情況下城墻內(nèi)的鼠疫病房，還有專門為梅毒患者提供的隔離和治療設施。
16世紀末梅毒的治療，由史特拉丹奴斯（Stradanus）繪制
天花、衛(wèi)生事業(yè)以及強制接種
17世紀末、18世紀初，領(lǐng)土國家在行政管理上發(fā)生變革時，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督也有所發(fā)展。在開明專制時代，隨著弗蘭克（Johann Peter Frank）提出“醫(yī)療治安”（Medicinische Polizey），公共醫(yī)療首次被明確賦予了國家政策目標。這種醫(yī)療治安專門針對國家的公共衛(wèi)生，也就是要針對疾病的公共原因和相應的公共措施。在重商主義或者說官房主義的背景下，權(quán)勢政治考量的主要目標是增加人口。這種近代國家的公共衛(wèi)生以“人口政策”的形式出現(xiàn)。人口眾多作為對內(nèi)對外的權(quán)勢要素是國家利益的基礎。同時，弗蘭克強調(diào)，博愛（Menschenliebe）要求統(tǒng)治者找出有利于戰(zhàn)勝疾病以及降低死亡率的要素。
在人口政策工作中，那些在最廣泛意義上與“出生”相關(guān)的人員和情況成為焦點。懷孕（尤其包括未婚孕婦）、分娩和產(chǎn)后、嬰兒和幼兒都應受到保護。助產(chǎn)士在國家的監(jiān)察下得到培訓、考核和監(jiān)督，奶媽需要進行篩選。國家還建立起婦產(chǎn)醫(yī)院，并將助產(chǎn)作為一種醫(yī)學專業(yè)。醫(yī)療理念和標準融入了嬰幼兒護理之中。
在這種背景下，我們來看一看國家規(guī)定的天花疫苗接種。天花當時是一種兒童疾病，15%的感染者會死亡，幸存者們往往留下一輩子的疤痕。歌德、席勒、莫扎特以及貝多芬等人都有天花傷疤。在東亞地區(qū)很早就有針對天花的疫苗，將天花膿包注入未感染兒童的鼻內(nèi)，之后會出現(xiàn)輕度病癥。這個人工感染天花的過程被稱為人痘接種。這之后，孩子就有了免疫力。 在歐洲，詹納（Edward Jenner）注意到，感染了牛痘的人不會得天花。由這一觀察發(fā)展出來的疫苗和治療過程被稱為牛痘接種（Vakzination），該詞源于拉丁文“奶?！保╲acca），成為國際上公認的疫苗接種術(shù)語。
1802年，一幅關(guān)于詹納的疫苗接種理論在早期備受爭議的漫畫，展示了使用他從牛痘中提取的天花疫苗潛藏著將人變?yōu)榕５奈ｋU
國家對防治天花的關(guān)注體現(xiàn)在強制接種疫苗上。在18世紀末，疫苗接種最初在自愿基礎上推廣開來，主要是應父母的要求，且與天花流行有關(guān)?？档聦σ呙缃臃N持批判性的立場。他懷疑接種疫苗可能會對人體造成傷害，因此在道德上是成問題的。然而，官房主義國家及其醫(yī)學代表很快認識到，真正的天花感染對患者及其所處環(huán)境的危害，遠比通過接種疫苗而患病的危險要嚴重得多。19世紀初，在1807年，巴伐利亞制定了第一部關(guān)于疫苗接種的法律和法令。根據(jù)1870-1871年普法戰(zhàn)爭期間取得的經(jīng)驗以及新的德意志帝國立法所帶來的可能性，形成了1874年的《帝國疫苗接種法》。該法規(guī)定，在德國必須進行天花疫苗接種。
19世紀的天花疫苗接種對兒童有好處嗎？歷史和人口學研究提供了這方面的信息：1820年后，隨著天花疫苗的引入，兒童死亡率首先下降，但在隨后的幾十年里，又逐漸回升，最終變得比之前還高。在工業(yè)地區(qū)和工業(yè)城市，孩子們往往會死于腹瀉。這個例子再次告訴我們，疾病和病原體是有生態(tài)的。如果不采取進一步的行動來改善整體生活條件，接種疫苗等措施可能對總體發(fā)病率和死亡率影響不大。
霍亂與現(xiàn)代的衛(wèi)生基礎設施
伴隨著絕對主義-重商主義思想，即國民（Staatsvolk）在經(jīng)濟和軍事上的重要性以及地產(chǎn)經(jīng)濟開發(fā)，醫(yī)學統(tǒng)計學也得到了發(fā)展，如配第（William Petty）和格朗特（John Graunt）。只有在這樣的思考中，預防天花的想法才能引起公眾的共鳴。在法國大革命中，健康成為一項公民權(quán)利。因此，國民作為主權(quán)者本身成為公共衛(wèi)生的對象。除了單純的人口數(shù)量要素，當時還考慮到了對人口的差異化定性評估，比如通過教育水平、勞動力等進行分類，統(tǒng)計的方法精煉成了一種“社會物理學”（凱特勒，Adolphe Quetelet）。人的價值用錢或等價物進行計算。這種發(fā)展與新的科學成果的呈現(xiàn)方式相輔相成，使觀察者絕對信服。人口統(tǒng)計表，尤其是曲線圖就屬于這種新的科學呈現(xiàn)方式。到19世紀末，曲線圖發(fā)展為人口統(tǒng)計學和醫(yī)學的表現(xiàn)形式，它能夠以十分明顯的方式向觀察者展示時間的進程、現(xiàn)象的升降和趨勢。
隨著工業(yè)化的開始，以健康的“公共價值”（施泰因，Lorenz von Stein）為基礎的全面衛(wèi)生保障制度應運而生。以科學為導向的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生科學通過一種生物學的因果鏈表達了人的一種整體衛(wèi)生學。與此同時，迅速發(fā)展的工業(yè)城市成為潛在的，或者用當時的說法是發(fā)酵的——瘴氣般的疾病滋生中心。維列爾梅（Louis René Villermé）和法爾（William Farr）首次開展了針對發(fā)病率的研究。
1830年首次傳入歐洲的霍亂在19世紀的大流行，加速了這個已在進行中的發(fā)展過程。德國環(huán)境衛(wèi)生學的主要代表人物是德國第一任衛(wèi)生學教授佩滕科弗（Max Pettenkofer），他的論述（其主題和方法的廣度幾乎難以把握）主要也受到19世紀50年代霍亂大流行的推動。作為醫(yī)學中越來越廣泛的自然科學方向的代表人物，佩滕科弗主要運用化學和生理學，還使用技術(shù)和統(tǒng)計學的方法來研究影響人們健康和生活的整體情況：食品、衣物、取暖、通風、采光條件、土壤條件、學校和醫(yī)院的衛(wèi)生、集體住宿和集體供餐、企業(yè)衛(wèi)生、水和下水道、城市衛(wèi)生等情況都要被調(diào)查。
德國衛(wèi)生學家、化學家佩滕科弗
佩滕科弗在地下水和土壤中看到了引發(fā)霍亂的原因。在適宜的土壤和氣候條件下，與“傳染病元素”的相互作用，可能會產(chǎn)生一種霍亂毒物，從而引發(fā)疾病。相競爭的理論很早就主張，霍亂是由細菌引起的。然而，它未能得到普遍認可，因為盡管意大利人帕西尼（Filippo Pacini）在1854年分離出了致病的病原體“霍亂弧菌”，但直到1884年羅伯特·科赫（Robert Koch）再次描述了該病原體，才證明了它與霍亂之間的聯(lián)系。然而在此之后，佩滕科弗仍然堅持認為，病菌的環(huán)境條件以及人的環(huán)境條件也是決定性因素——不僅是病菌本身，而是病菌與環(huán)境及人體質(zhì)中的許多因素的相互作用造成了疾病。
德國醫(yī)師兼微生物學家、細菌學始祖之一羅伯特·科赫，攝于1900年左右
佩滕科弗的實驗衛(wèi)生方法，再加上大城市和新工業(yè)地區(qū)有著采取措施的壓力，二者共同促成了現(xiàn)代衛(wèi)生技術(shù)。主要的推動力是工業(yè)城市和工業(yè)地區(qū)的困境。負責任的行政人員和政治家需要明確且可執(zhí)行的建議。于是，從個別城市開始，在政治與科學、行政與技術(shù)之間逐漸形成了熱烈的交流。1869年，下萊茵公共衛(wèi)生保健協(xié)會（Niederrheinische Verein für ?ffentliche Gesundheitspflege）成立。不久，45個城市和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)也加入其中。該協(xié)會幾乎涉及所有的衛(wèi)生學問題，甚至對立法有著決定性的影響。其特點是不同職業(yè)間的合作：市長、醫(yī)生、科學家和技術(shù)人員協(xié)同工作。1873年，德國公共衛(wèi)生協(xié)會成立。由于對城市衛(wèi)生基礎設施的預防性投資之巨在當時是史無前例的，包括供水和廢水處理、住房、食品供應、道路建設、企業(yè)衛(wèi)生、屠宰場、市場、垃圾處理等，這種預防性衛(wèi)生保障便成了一個特定的政治、經(jīng)濟和行政領(lǐng)域。在后來主要針對人們行為舉止的特定群體衛(wèi)生保障時代，不同領(lǐng)域的專家在相應的區(qū)域性和跨區(qū)域性協(xié)會中的緊密合作得到了延續(xù)。
病原體的發(fā)現(xiàn)
霍亂等嚴重的流行病有可能導致公共衛(wèi)生狀況的改善。同樣是在流行病肆虐時期，也有許多新方法、新知識、新技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域中被發(fā)現(xiàn)和發(fā)展。佩滕科弗曾說道：“霍亂常被稱為醫(yī)療之師。這句話對衛(wèi)生學而言比對其他任何醫(yī)學分支都更適用?！逼渲幸恍┌l(fā)現(xiàn)應該在此提及，因為它們對當前的情況也很有意義。在早期的霍亂時代，人們認為霍亂是通過瘴氣、毒氣傳播的。馬爾克斯（Gabriel García Márquez）在他的《霍亂時期的愛情》（Liebe in Zeiten der Cholera）一書中為這種觀點樹立了一座文學紀念碑。遭污染的空氣應當通過大火、大炮射擊（當然是不裝炮彈的），沿著城市交通要道被驅(qū)散出城市。在19世紀50年代的第二次霍亂大流行期間，倫敦醫(yī)生斯諾（John Snow）發(fā)現(xiàn)，霍亂不是通過瘴氣傳播，而是通過飲用水傳播。1854年，他發(fā)現(xiàn)霍亂在一個公共水泵附近急劇增加，這就是后來著名的寬街霍亂事件。
斯諾繪制的疾病傳播分布圖，摘自斯諾著《論霍亂的傳染方式》
在拆除水泵搖臂之后，患病數(shù)量下降了。對斯諾來說，這證明了他的假設是正確的。常常有種推斷認為，他早于科赫30多年就發(fā)現(xiàn)了霍亂的病因。但斯諾的結(jié)論是一種較好些的“仙鶴流行病學”（Storchen-Epidemiologie）的形式。正如諺語所說：因為仙鶴少了，所以孩子也少了。斯諾論證中缺失的環(huán)節(jié)是對具體病原體的認識。哈塞爾（Arthur Hill Hassall）作為斯諾的同事，進一步對飲用水進行了檢查?？紤]到當時的微生物學狀況，他是否真的看到了霍亂病原體，仍然是有疑問的。然而，斯諾促進了在未知領(lǐng)域中尋找疑似病因的標準程序，即“病例—控制—研究”這一程序的發(fā)展，它至今仍是回溯或預測事件可能原因的黃金標準。但是，在研究過程中，必須對想要找出其病因的物質(zhì)或事件進行詳細研究，以確定其因果關(guān)系。
這種明確確定病原體為唯一病因的方法，由科赫首先從處理炭疽病和傷口感染的方法發(fā)展出來，又通過肺結(jié)核得到檢驗。1882年3月24日，他在柏林生理學會的大人物們面前做了一次意義重大的報告。這個由亨勒（Jakob Henle）、科赫和勒夫勒（Friedrich Loeffler）表述的法則總結(jié)起來有三個步驟：一、分離出一種疾病每次病發(fā)時出現(xiàn)的病原體；二、這種病原體不出現(xiàn)在其他疾病中；三、從軀體分離出來后，通過純培養(yǎng)法再次制造這種疾病。如果這些步驟成功了，那么這種病原體一定就是病因。通過這種方法上的突破，人們幾乎找到了所有已知傳染病的病原體，并通過這些認識得出了相應的措施：在公共領(lǐng)域，要針對特定的病原體、可能的中間宿主和傳播情況采取特定的措施；在治療方面，則需要進行被動和主動免疫，或靶向治療。
德國著名的細菌學家勒夫勒（左）和德國醫(yī)生、病理學家和解剖學家亨勒（右），他們都是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展中的重要人物
佩滕科弗與科赫
如果把19世紀公共衛(wèi)生措施的兩種科學理論——環(huán)境衛(wèi)生學與細菌學進行比較，則可以想象，佩滕科弗與科赫是天生的對手。這并不僅僅是由于年齡、性格或出身（巴伐利亞人和普魯士人）的差異，但這些差異也絕不應該被低估。
決定性的因素是視角。佩滕科弗總是以整個疫情為出發(fā)點。他對病情及由此產(chǎn)生的公共領(lǐng)域的干預措施有著廣闊的視野。從今天的角度，我們可以說，佩滕科弗把疫情理解為一個綜合的過程，通過對整個領(lǐng)域的凈化，對疫情進行橫向干預；他把具體的病原體看作必要的，但不是唯一的原因。
科赫則總是從病菌的特異性，從實驗室、試管和顯微鏡出發(fā)。他在臨床領(lǐng)域的層面看待疾病；在針對流行病的公共干預措施的層面上，他僅僅從細菌病原體的隔離和破壞，或阻斷傳染鏈這一角度看待它。今天我們會說，科赫總是對疫情進行垂直干預，他并不關(guān)注環(huán)境條件。
這種爭論引發(fā)了著名的醫(yī)學史逸事。在1892年臭名昭著的漢堡霍亂流行期間，科赫宣稱霍亂弧菌及其通過飲用水的傳播是唯一原因。隨后發(fā)生了一再被提及的著名的佩滕科弗及其學生艾默瑞奇（Rudolf Emmerich）的自我實驗。1892年10月，兩人先后吞服了科赫實驗室送來的霍亂弧菌溶液。如果是細菌引起的霍亂，他們就會生??；如果是其他情況，則不會生病。佩滕科弗病癥很輕，艾默瑞奇則差點就死了。佩滕科弗發(fā)表了一份詳細的自我實驗報告，他在其中得出的結(jié)論是，僅僅攝入霍亂病原體本身并不會使人生病，關(guān)鍵取決于環(huán)境條件。因此，防御措施便值得商榷。在佩滕科弗看來，防御措施不僅在于供水的安全，還要改變當?shù)貤l件，讓流行病根本無法產(chǎn)生。佩滕科弗挖苦地總結(jié)道：“我也想做個傳染病理論的支持者，這種觀點太簡單了，省去了一切進一步的思考?！?/p>
霍亂與國際衛(wèi)生事業(yè)
第一次霍亂大流行（1817-1824）通過陸路到達歐洲——霍亂在今天的印度仍然是地方性疾病，但它并沒有跨越大西洋。第二次霍亂大流行（1826-1841）成功地克服了這一障礙，傳到了北美洲。第三次霍亂大流行（1852-1860），由于克里米亞戰(zhàn)爭的影響，盡管先在歐洲肆虐，但再次傳到了北美洲和南美洲，其原因在于國際航運。在工業(yè)化和早期帝國主義進程中，國際航運的數(shù)量大大增加。第四次霍亂大流行（1863-1876）經(jīng)歐洲傳到北美洲和南美洲。第五次霍亂大流行（1883-1896）造成了漢堡的霍亂疫情，這是德國最后一次霍亂流行，造成8600人喪生?？赡苡幸迅腥镜囊泼癯俗鴥伤掖瑥臐h堡出發(fā)——盡管當時的港口醫(yī)生已經(jīng)有充分的理由產(chǎn)生懷疑，但這兩艘被感染的船都抵達了紐約。疫情可能從那里進一步蔓延。為了切斷這種傳染途徑，1892年在埃利斯島設立了檢疫中轉(zhuǎn)站，該站今天仍向公眾開放參觀。它也表明，為了保護當?shù)厝?，抵達者當時蒙受了何等損失。病人被遣回，孩子與父母分離。在民間說法中，該島很快就被稱為“眼淚之島”。抵達的旅客下船后，只能通過一個樓梯進行登記。官員們在臺階上檢查他們的身體姿態(tài)，之后是其他健康情況。嫌疑人的背上被用粉筆畫上記號，必須在島上進行較長時間的觀察和隔離。在美國，和這些衛(wèi)生政策措施混合在一起的是根本性的擔憂，即移民不僅會帶來疾病，還會帶來犯罪、惡習、不穩(wěn)定和貧困。因此，傳染病和道德觀點在公共輿論中被緊密聯(lián)系起來。
由于流行病定期反復出現(xiàn)，所以很早就召開了區(qū)域性的，之后是國際性的衛(wèi)生會議，例如：
·1839年君士坦丁堡高級衛(wèi)生會議（奧斯曼帝國和西歐國家參與）
·1843年埃及海洋公共衛(wèi)生與檢疫會議
·1851年巴黎第一次國際衛(wèi)生會議（12個歐洲國家參與；針對霍亂、鼠疫、黃熱?。?；隨后于1866、1874、1881、1885、1892、1893、1894、1897、1897、1903年在不同地方舉行了國際會議
·1903年制定第一版《國際衛(wèi)生公約》
·1908年國際公共衛(wèi)生局（OIHP）成立，負責檢疫和國際流行病監(jiān)測（針對霍亂、鼠疫、黃熱病、天花、斑疹傷寒等）
·1912年制定新的《國際衛(wèi)生公約》（取代1903年公約）
1920年，國際聯(lián)盟成立了不定期的流行病委員會，1923年設立了衛(wèi)生科和咨詢團隊。到了1926年，1912年的《國際衛(wèi)生公約》被取代。1948年，世界衛(wèi)生組織終于成立。
鑒于國際海上交通的關(guān)鍵地位，為此設立了相應的辦事處，以監(jiān)測疫情，并在必要時傳遞相關(guān)信息，尤其是執(zhí)行可能需要的隔離措施?；魜y最初是人們關(guān)注的焦點，但在19世紀末、20世紀初的瘟疫大流行暴發(fā)后，鼠疫也隨之出現(xiàn)，然后是黃熱病。后者曾數(shù)次使19世紀末的巴拿馬運河建設陷入停頓。
霍亂的跨洲傳播（順便說一句，估算大流行的方式并不相同）明顯與交通的增多有關(guān)，在大陸上主要是部隊的調(diào)動，跨大陸情況則與航運有關(guān)。貨物、軍隊、移民和朝圣者的國際流動已具有了新的規(guī)模。顯然，隨著公路、鐵路，特別是航運等國際運輸形式的不斷發(fā)展，需要一種國際層面的衛(wèi)生保障。如今，空中交通是“新發(fā)疾病”能夠快速傳播的主要原因。
關(guān)注飲用水質(zhì)量
科赫學派和佩滕科弗學派之間的最后一次全德國范圍內(nèi)的重大爭論發(fā)生在1901年蓋爾森基興的傷寒流行之后。這次流行病造成約3300人染病，約500人死亡。由于夏季天氣干燥，用水量大，特別是工業(yè)用水量大，當?shù)厮畯S負責人干脆在魯爾河鋪設了一條支線，將未經(jīng)凈化的水送入管道系統(tǒng)?？坪兆鳛閷＜覒俣鴣怼Ｋ芸炀妥⒁獾搅诉@一點，相關(guān)責任人也對此進行了說明。所以很快就查出了病因，并停止了上述做法。
值得注意的是1904年的法庭審判，科赫以及佩滕科弗的學生和傳人艾默瑞奇擔任鑒定專家。按照細菌學家的觀點，被傷寒菌（在實驗室經(jīng)過多次實驗后首次得到證明）污染的飲用水是病因。環(huán)境衛(wèi)生學家則認為，完全被污染、被忽視區(qū)域的衛(wèi)生因素才是原因。當發(fā)現(xiàn)支線已經(jīng)持續(xù)連接了一年以上，因此送入的1/3以上的飲用水沒有經(jīng)過預處理，且沒有造成任何流行病時，這場審判具有了特別的趣味。法官們發(fā)現(xiàn)自己在兩種相互矛盾的理論之間無法做出判決，這真是所羅門王式的觀望。
然而，此案的后續(xù)結(jié)果是，自來水被提升到了食品的地位，從而受到了最嚴格的監(jiān)督。所以，德國的飲用水至今仍當作食品處理，受到嚴格監(jiān)控。
“傷寒瑪麗”
更值得關(guān)注的是這種傷寒傳染病的流行病衛(wèi)生后果。在疫情發(fā)生后，科赫成功地引起了人們對戰(zhàn)略問題的重視。它類似于德國軍隊與“宿敵”法國作戰(zhàn)時面對的基礎衛(wèi)生問題，只不過不再是1870—1871年的天花，而是傷寒。在1904—1905年的一次大規(guī)模的流行病衛(wèi)生實地行動中，整個德國西南部地區(qū)的傷寒病患者都遭到搜查并得到了治療。其中一個重要的附帶結(jié)果表明，有一個主要傳染來源是那些表面上健康卻長期釋放傷寒病菌的人。這意味著科赫的方程“如果有X=病菌，那么總是有Z=特定的傳染病”在臨床上和流行病學上都是不夠的。因此，需要進一步采取措施：對病菌攜帶者進行持續(xù)的健康教育，并由新成立的醫(yī)學調(diào)查部門進行長期監(jiān)督。
瑪麗·馬倫（Mary Mallon）的悲情故事提供了這樣一個例子。她是一個所謂的“健康的病菌攜帶者”“持續(xù)帶菌者”，或者用今天的話說是“隱形傳播者”“超級傳播者”。作為一名廚師和管家，瑪麗在1900—1907年感染了無數(shù)人，其中一些人因此去世。1907年，友好的瑪麗被認定是傷寒病傳播者。她在醫(yī)院里被隔離了三年，出院后被下令不得再從事食品工作。然而，1915年她又回到相關(guān)的工作崗位，在醫(yī)院做廚師，感染了25人?，旣惐凰瓦M了終身隔離病房，但后來被允許在一間實驗室工作。她以“傷寒瑪麗”而聞名。至今，在涉及人的權(quán)利和公共衛(wèi)生保障的干預權(quán)力時，如何對待“傷寒瑪麗”這類人仍有分歧。
“傷寒瑪麗”當時的海報
兒童死亡率與衛(wèi)生行為的改善
人們在認識到細菌之前，它們在哪里？它們當時并不存在！對最小生命體的研究始于17世紀的胡克（Robert Hooke）和列文虎克（Antoni van Leeuwenhoek），基本方法是在19世紀才由巴斯德（Louis Pasteur）發(fā)展起來的。然而，細菌并沒有出現(xiàn)在人們當時的日常生活中，它們在生活中并沒有真正的作用——也就是說，它們并不存在。人們要在幾十年后才會與這些新室友或者說客人相處。即使是許多醫(yī)生，最初也無法認同，是微小的、看不見的生物引起了當時那些致命的傳染病。
法國微生物學家、化學家，微生物學的奠基人之一的巴斯德
如今，隨著實驗衛(wèi)生學、衛(wèi)生基礎設施和相應服務管理的進步，公共衛(wèi)生危險的景象似乎變得清晰起來。首先，流行性的急性傳染病至少在一定程度上可以通過橫向的、對各種危險均有效的衛(wèi)生方式加以控制。隨后是地方性傳染病，主要是傷寒和腹瀉。地方性腹瀉病是19世紀到20世紀初嬰兒高死亡率的主要原因。流行?。‥pidemie）與地方性疾?。‥ndemie）的區(qū)別在于，前者伴隨著新發(fā)病例的突然增加，而后者則伴隨著持續(xù)性的但并不過高的疾病水平。兩者都是局部性的，而大流行病的特點是在全球范圍內(nèi)發(fā)生。
以微生物學為關(guān)聯(lián)學科的新的細菌學，使人們能夠通過有針對性的、近乎外科手術(shù)式的縱向衛(wèi)生干預，對相應的病原體或健康的病菌攜帶者進行衛(wèi)生處理。然而在德國，契機絕不是嬰兒死亡率高或結(jié)核病——科赫已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了導致結(jié)核病的病原體，但還沒有制定出任何針對結(jié)核病的公共干預措施。細菌學的公共作用在于，幫助找到了許多可以具體地、縱向地進行干預的措施。然而，治療成效仍需要等上數(shù)十年時間才能被證實。實用醫(yī)學在傳染病的下降中只起到了很小的作用。按照年齡、社會地位和性別等因素劃分出的特殊危險群體在這兩個學科中只是次要的焦點。
當嬰兒和兒童及其死亡率成為公共衛(wèi)生的焦點時，這種情況發(fā)生了變化，最終導致了一種新型的公共干預。1900年前后，人口統(tǒng)計學家確信，19世紀最后幾十年以來，人口出生率一直在下降。在法國，很早就結(jié)合人口老齡化的警告信號開始討論提高出生率的必要性，而除此以外，嬰兒死亡率也引起了西方工業(yè)化國家的公眾關(guān)注。歸根結(jié)底，問題是：如何讓媽媽們將有關(guān)嬰兒護理和撫育孩子的新科學知識付諸應用？人們很快發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)和牛奶供應可能是確保兒童存活下來的關(guān)鍵。紐約的洛克菲勒研究所（Rockefeller Institute）等慈善機構(gòu)贊助了對牛乳消毒的研究，并在全球范圍內(nèi)開展了母乳喂養(yǎng)運動。此外，孩子們生活和上學的環(huán)境也需要改善。由此，食品和住房被確定為健康風險，現(xiàn)在要通過衛(wèi)生學加以改善。這樣，在19、20世紀之交，社會衛(wèi)生學發(fā)展起來。它把注意力集中在社會中某些群體的疾病及其特殊的、明顯致病的生活條件上。衛(wèi)生保健作為一種社會衛(wèi)生學的實踐，主要針對兩個不同的群體：一方面是由于年齡、社會地位或職業(yè)等而受到特定健康危害的人，特別是母親和孩子；另一方面是那些由于（常見）疾病而危及自己和同胞的人，如肺結(jié)核患者、性病患者、酗酒者、精神病患者等。因此，社會衛(wèi)生學的干預領(lǐng)域是將慢性-地方性傳染病作為準消費性健康風險，將孕期以及育兒的整個領(lǐng)域作為準投資性健康風險。
除此之外，還出現(xiàn)了相關(guān)的體質(zhì)衛(wèi)生學。其假設是，運動和呼吸新鮮空氣能改善兒童、青少年和成年人的健康。德國足球協(xié)會的第一任主席、頗有爭議的醫(yī)生胡普（Ferdinand Hueppe）將鍛煉身體作為一種強身健體、預防疾病的方式進行宣傳。同時，他也是種族衛(wèi)生學的代表人物之一。種族衛(wèi)生學主張，疾病的發(fā)生有遺傳方面的素質(zhì)敏感性。根據(jù)遺傳性邏輯，種族衛(wèi)生學家希望鼓勵具有所謂有利基因的人生育，將具有所謂不利基因的人排除在生育之外——通過教育，呼吁他們對后代負責，必要時還可以通過強制和絕育的方式。在德國，這種思想隨著1933年國家社會主義的《預防遺傳病法》成為現(xiàn)實，在“二戰(zhàn)”之后以所謂改良優(yōu)生學的變化形式繼續(xù)存在。按照這種理論，只有健康的父母才能生育。在種族衛(wèi)生學中，健康的定義變得非常寬泛，并且也包含了社會差異或其概念來源的幾種形式。
但是，在20世紀的前三分之一這段時間里，在這些重疊的衛(wèi)生觀念中，細菌處于怎樣的位置？正是對牛奶和育嬰母親的關(guān)注，使得細菌再次成了焦點。眾多的衛(wèi)生教育活動和展覽，旨在教育人們在實際生活中如何控制病原體。這里可以提及兩個例子：媽媽們要學會不用布袋裝面糊，而是盡可能用無菌的方式來準備嬰兒食品。即使是在夏天也要將食物煮熟，但不要用電暖瓶器，而是用烤箱！更好的方式是：母親應該自己喂奶——母乳喂養(yǎng)的宣傳是選舉的一種手段。在先進城市，社區(qū)護士會探望貧困社區(qū)的新生兒母親，必要時進行指導。只有在孩子被母乳喂養(yǎng)的情況下，才有可能獲得食品補充和其他輔助用品——弗雷特（Ute Frevert）將這種策略稱為“關(guān)愛的圍城”。然而，這種策略并不僅僅止于牛奶和母親。例如，肺結(jié)核病患者會被告知，其唾液中含有細菌，即一種會造成結(jié)核病的無形的小生物，所以不要再吐痰。這就是反吐痰宣傳！當時的西部電影中仍可看到角色向痰盂里吐痰。這種行為會被人厭惡。向藍瓶里吐痰先是被廣為宣揚，但接著又成了一種標志：這樣吐痰的人是肺結(jié)核患者。所以，人們不再吐痰了，最多也就吐到手帕里。
早期關(guān)于梅毒的教育片直白地呈現(xiàn)了感染的后果，描述的大多是痛苦的檢查方法。這些教育片或是解釋了瓦瑟曼（August Wassermann）在1906年公布的血清學檢測方法，或是提到了灑爾佛散的作用。健康的生活方式被等同于幸福和富足，不健康的生活方式被等同于痛苦、孤獨和死亡。其目的是一方面通過威懾手段宣傳節(jié)欲，另一方面鼓勵盡早就診和治療。
這些例子應該能說明一件事?，F(xiàn)代醫(yī)學意義上健康的行為方式的流行以及最終被接受，是一個可以延續(xù)幾代人的文化問題。就“新發(fā)疾病”而言，尤其是在出現(xiàn)新病原體的地方，采取新行為很重要。
（本文摘自海納·房格勞、阿馮斯·臘碧士著《歷史、當下及未來的大流行病》，李雪濤等譯，東方出版社，2022年6月）
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