放眼文學(xué)作品，從《飛越瘋?cè)嗽骸返健逗?jiǎn)·愛(ài)》，囚禁與逃跑的意象被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，瘋癲、可能有暴力傾向、游離于社會(huì)規(guī)則之外也成了我們對(duì)精神病患的想象。但虛構(gòu)與現(xiàn)實(shí)總有一線之隔，這些在文藝作品中被呈現(xiàn)的精神疾病，是否是它們最真實(shí)的樣貌？
再看當(dāng)下，精神科也在面臨公信力危機(jī)和供需不匹配、不平衡等問(wèn)題。有人疑惑，明明自己很受困擾，但就診時(shí)醫(yī)生卻表示沒(méi)有問(wèn)題，最后做了量表就草草結(jié)束；有人質(zhì)疑，為什么不接受儀器檢查，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的對(duì)話(huà)問(wèn)詢(xún)就能開(kāi)藥？有人好奇，精神科醫(yī)生與心理咨詢(xún)、救助師有何不同；有人發(fā)問(wèn)，究竟在什么樣的情況下需要向他們尋求幫助，又應(yīng)該向誰(shuí)求助？
這些問(wèn)題都會(huì)在糖糖和陳霈（小井）的真誠(chéng)分享中得到解答。兩位因?yàn)椤段夷軒蜕鲜裁疵?？》一?shū)相遇在朵云書(shū)院·旗艦店。糖糖是上海某三甲醫(yī)院前ICU主治醫(yī)師，也是播客《去病三分糖》主理人。陳霈是徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)師，也是播客《空井效應(yīng)》主播。
在這個(gè)悠長(zhǎng)夏日的午后， 兩位嘉賓深入探討了精神醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，并從社會(huì)文化和臨床的角度分析了病恥感的來(lái)源。在精神科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生的問(wèn)診技巧的對(duì)比中，澄清公眾對(duì)精神科醫(yī)生日常工作的誤解；也從抑郁癥和雙相情感障礙兩種心理疾病入手，為大家提供了切實(shí)的就診建議。
[加]戴維·戈德布盧姆、[加]皮爾·布萊登，《我能幫上什么忙？一位資深精神科醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療記錄》，上海教育出版社丨萬(wàn)鏡出版，2024年4月，368頁(yè)，68.00元
精神科醫(yī)生和心理咨詢(xún)師的區(qū)別
糖糖：精神科是一個(gè)富有魅力的學(xué)科，但也有復(fù)雜的歷史遺留問(wèn)題，以及公信力、權(quán)力關(guān)系等問(wèn)題。 《我能幫上什么忙？》這本書(shū)里提到過(guò)精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的碰撞，這本書(shū)在成都舉辦活動(dòng)時(shí)，分享嘉賓之間也曾有過(guò)藥理學(xué)和心理學(xué)之間的攻擊與爭(zhēng)執(zhí)。
正如書(shū)里介紹的那樣， 20 世紀(jì)后精神醫(yī)學(xué)引入了腦科學(xué)、影像檢查等藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)，在技術(shù)的支持下變得更像一個(gè)內(nèi)科疾病。作者本人對(duì)精神病學(xué)的科學(xué)轉(zhuǎn)向持肯定態(tài)度，并在這種轉(zhuǎn)變中感受到了理性的魅力。但據(jù)我所知，也有精神科醫(yī)生非常重視心理方面的研究。那么，精神科醫(yī)生和心理咨詢(xún)師在身份和工作職能上究竟有什么區(qū)別？
在內(nèi)科，很多問(wèn)診會(huì)從病癥或者誘因入手，根據(jù)伴隨癥狀下診斷。精神科醫(yī)生也是通過(guò)這樣的方式去問(wèn)診嗎？在沒(méi)有技術(shù)支持的時(shí)期又如何下診斷呢？
陳霈：精神科醫(yī)生的身份是很混亂的。在瘋?cè)嗽簳r(shí)期，精神科醫(yī)生更像獄警，主要擔(dān)起監(jiān)管職責(zé)。等人文主義發(fā)展、弗洛伊德出現(xiàn)了之后，精神科醫(yī)生又變得更像心理咨詢(xún)師。等精神科被收編進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)了之后，才有了精神科醫(yī)生這個(gè)概念。精神科成了醫(yī)學(xué)分科，在精神病院里面穿著白大褂工作的醫(yī)生其實(shí)是醫(yī)學(xué)生出身的。我本科五年學(xué)的是臨床醫(yī)學(xué)，跟所有醫(yī)生學(xué)的一樣，在研究生階段我進(jìn)修了精神病學(xué)的碩士，最后才成為一名精神科醫(yī)生。
另外，大家常說(shuō)的心理咨詢(xún)師更多擁有心理學(xué)背景。很多心理治療師、咨詢(xún)師是心理學(xué)或是社工學(xué)學(xué)生。也有一部分精神科醫(yī)生因?yàn)樽约焊信d趣，會(huì)在業(yè)余學(xué)一些心理學(xué)知識(shí)，在不坐診的時(shí)候去外面作為咨詢(xún)師接單。所以，精神科醫(yī)生和心理咨詢(xún)師會(huì)有身份上的重疊，但總的來(lái)說(shuō)，精神科醫(yī)生范圍更窄一點(diǎn)，一定要是醫(yī)生、能開(kāi)處方藥才被稱(chēng)為精神科醫(yī)生。
糖糖：有一些患者去精神衛(wèi)生中心就診后，覺(jué)得就診體驗(yàn)感不是很好；還有一些患者因?yàn)椴u感或者擔(dān)心藥物副作用諱疾忌醫(yī)。如果這些人選擇 APP問(wèn)診的話(huà)，其實(shí)他們進(jìn)行的是心理評(píng)估和咨詢(xún)，對(duì)嗎？
陳霈：要看去哪個(gè)APP，如果是心理學(xué)方面的APP，比如進(jìn)行一個(gè)五十分鐘的談話(huà)，這屬于心理學(xué)方面的干預(yù)。如果是在好大夫等平臺(tái)找主任醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診的話(huà)，就屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上醫(yī)療了。
糖糖和陳霈在現(xiàn)場(chǎng)
病恥感的來(lái)源
糖糖：我們?cè)倭牧牟u感這個(gè)話(huà)題。病恥感這個(gè)詞其實(shí)我們已經(jīng)很熟悉了。病恥感，顧名思義就是患者由于疾病而產(chǎn)生的恥辱的感覺(jué)，出自英文字母stigma，本義是烙印或者紋身。病恥感的來(lái)源之一是人的本能，即害怕。在近代，病恥感也有一個(gè)心理化的過(guò)程。 病恥感和周?chē)说钠缫暿抢壴谝黄鸬?，比如被診斷出有精神疾病以后，周?chē)说膽B(tài)度會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，并逐漸發(fā)展成社會(huì)歧視和社會(huì)隔離，而患者害怕的正是這一點(diǎn)。
陳霈：對(duì)，往回追溯，其實(shí)在很早的瘋?cè)嗽弘A段，精神病人就是被隔離的。大家如果去搜相關(guān)文獻(xiàn)的話(huà)，能看到很多瘋?cè)嗽簳?huì)設(shè)置玻璃窗，把精神病人當(dāng)成動(dòng)物園的猴子一樣展示給大家看，從而起到一個(gè)警示作用，提示大家如果不符合社會(huì)規(guī)范，就會(huì)被抓到瘋?cè)嗽豪铩?/p>
糖糖：在近幾年很多電影和文學(xué)作品中，精神病院依舊在用物理隔離的方式對(duì)待病患。
陳霈：對(duì)，但其實(shí)現(xiàn)在的精神病院已經(jīng)是一個(gè)醫(yī)療場(chǎng)所了。歷史上，管理者利用大眾對(duì)瘋?cè)嗽旱目謶中睦泶龠M(jìn)社會(huì)規(guī)范的推行，也確實(shí)發(fā)生過(guò)把同性戀診斷成精神疾病的狀況。這些頗具時(shí)代色彩的過(guò)分行為，存在于精神醫(yī)學(xué)的歷史中。在現(xiàn)代，媒體會(huì)報(bào)導(dǎo)精神病人惡性傷人的事件，給精神疾病貼上具有攻擊性的標(biāo)簽，也是一種對(duì)疾病的污名化。這種污名化來(lái)源于人們對(duì)于疾病的不了解，認(rèn)為自身利益會(huì)受到損害，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行思考或認(rèn)知。
近幾年還有一種趨勢(shì)，不管是明星還是其他人有抑郁癥，大家會(huì)很想知道背后的原因——到底是原生家庭不好，還是親密關(guān)系有問(wèn)題？我覺(jué)得這種刨根問(wèn)底也是一種恐懼的表現(xiàn)——圍觀的群眾很想知道我和他的區(qū)別在哪里，“只要我跟他的家庭不一樣，我就不會(huì)變成抑郁癥患者”，從而來(lái)斬?cái)嘁钟舭Y與自己的聯(lián)系、對(duì)自己的威脅。因此，人們更喜歡把抑郁、焦慮的疾病往社會(huì)經(jīng)歷和個(gè)人行為上歸因。
抑郁癥的分類(lèi)與診斷
糖糖：在和朋友或患者的相處過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)大家其實(shí)更多的還是被情緒所困擾，沒(méi)有發(fā)展到疾病的程度。
陳霈：對(duì)，這里有一個(gè)分類(lèi)的問(wèn)題。從精神科范疇上講，抑郁分成三個(gè)等級(jí)，第一個(gè)等級(jí)叫抑郁情緒，就是感受到壓抑、消極的情緒。第二個(gè)等級(jí)是抑郁狀態(tài)，就是在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都在經(jīng)歷抑郁情緒。到第三個(gè)等級(jí)才會(huì)變成抑郁癥，抑郁癥又分輕、中、重度。
對(duì)于什么時(shí)候需要尋求醫(yī)生的幫助，我有一個(gè)比較統(tǒng)一的回答。雖然聽(tīng)起來(lái)很玄，但是總結(jié)成一句話(huà)就是“你覺(jué)得你自己需要看精神科醫(yī)生的時(shí)候”。有一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)叫社會(huì)功能的損害，當(dāng)抑郁情緒已經(jīng)導(dǎo)致沒(méi)有辦法像以前那樣去工作、學(xué)習(xí)的時(shí)候，可能就需要尋求醫(yī)生的幫助了。
普遍來(lái)說(shuō)，我們對(duì)于主觀情緒的體察是比較弱的。比如讓你今天給自己的心情打分，你可能很難給自己打出確切的分?jǐn)?shù)。所以我們可以做一些客觀的觀察，比如記錄進(jìn)食量，記錄一周睡眠時(shí)間：大概幾點(diǎn)鐘入睡？幾點(diǎn)鐘起床？是否有睡眠減少的情況？如果很早就醒，比如三四點(diǎn)鐘就醒來(lái)了，并且沒(méi)有辦法再入睡，這種狀況和抑郁情緒就有一點(diǎn)接近了。如果連續(xù)兩周以上，并且在一周的4—5 天內(nèi)都是這種情況，可能就需要尋求外界的幫助。
糖糖：五月天有一句歌詞，叫“你不是真正的快樂(lè)，你的笑只是你的保護(hù)色”。包括我和我身邊很多朋友都有這種“微笑型的抑郁癥”，在社交的時(shí)候不會(huì)表現(xiàn)出負(fù)面情緒，但獨(dú)處時(shí)會(huì)把負(fù)面情緒無(wú)限延長(zhǎng)，然后自我消化。
陳霈：從醫(yī)學(xué)診斷角度看，抑郁癥的診斷有三條標(biāo)準(zhǔn)。第一條是主觀上感覺(jué)到情緒低落，第二條是動(dòng)力減退。比如像打游戲這些以前很感興趣的事情，都不能讓我有動(dòng)力、感到快樂(lè)了。第三條是精力衰退，比如需要用很多時(shí)間去睡覺(jué)。
可以發(fā)現(xiàn)，這三條主要癥狀是不包含對(duì)待他人的方式的，一個(gè)人的社交表現(xiàn)和疾病診斷其實(shí)沒(méi)有太強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。一個(gè)人可以在有需要的時(shí)候保持開(kāi)朗的社交表現(xiàn)，但是可能與此同時(shí)，他也存在這三條癥狀。
糖糖：所以，抑郁的反面不是快樂(lè)，而是活力，是一種動(dòng)力的喪失。其實(shí)沒(méi)有“微笑型抑郁癥”，也沒(méi)有“勤勉型抑郁癥”這種說(shuō)法。
陳霈：在臨床上沒(méi)有。從臨床角度講，診斷中度抑郁時(shí)會(huì)分伴不伴軀體癥狀，比如頭暈、胃痛；診斷重度抑郁癥時(shí)會(huì)分伴不伴精神癥狀，比如幻覺(jué)、幻聽(tīng)、妄想。有一些重度抑郁患者在夜深人靜的時(shí)候，會(huì)聽(tīng)見(jiàn)耳朵里一直有人在罵他；也有人會(huì)有自罪妄想，覺(jué)得自己做了一件傷天害理的事情，有人會(huì)來(lái)懲罰他，但這些想象不符實(shí)際。臨床上更關(guān)注病理性的東西，而不是生活模式，更重要的是有沒(méi)有軀體癥狀和精神癥狀。
如果你在精神科門(mén)診告訴我，自我診斷是微笑型抑郁癥，平常跟同事都挺好，但是心里很低落，我會(huì)覺(jué)得，比起更重型的、沒(méi)有辦法維持表面平和的病人來(lái)說(shuō)，你好像不太嚴(yán)重。
去看精神科，卻做了量表就結(jié)束？
但是你自己主觀意識(shí)上肯定是會(huì)覺(jué)得自己抑郁情緒很?chē)?yán)重、很受困擾才會(huì)來(lái)精神科。所以這也是為什么很多精神科醫(yī)生會(huì)被投訴——患者明明覺(jué)得自己病得很?chē)?yán)重，但精神科醫(yī)生卻說(shuō)沒(méi)什么就把自己打發(fā)了。這可能是因?yàn)榫癫≡罕旧硎且粋€(gè)更面向重性精神疾病的場(chǎng)所，一些受困擾的普通人和處于亞健康狀態(tài)的人沒(méi)有辦法得到很好的傾聽(tīng)，所以體驗(yàn)感很差。
糖糖：所以會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生打斷患者敘述，做了量表后就回家的情況。
陳霈：對(duì)，因?yàn)槠鋵?shí)對(duì)精神科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更重要的是具體癥狀。我知道你有情緒低落，這個(gè)話(huà)題其實(shí)就結(jié)束了，你是因?yàn)槭裁炊榫w低落對(duì)醫(yī)學(xué)診斷來(lái)說(shuō)沒(méi)有那么重要。我更好奇的是，你睡覺(jué)睡得怎么樣？有沒(méi)有焦慮的癥狀？有沒(méi)有自殺想法？我會(huì)更想知道那些，而且我的表格也要求我記錄這些。
尤其在我們國(guó)家，主任醫(yī)生一個(gè)上午要看幾十甚至近百人的門(mén)診號(hào)，這跟你們急診ICU有點(diǎn)像。“我明白你肚子痛，你很痛，我知道，但沒(méi)有生命危險(xiǎn)，我給你貼個(gè)黃色標(biāo)簽，然后我要去看其他更嚴(yán)重的患者，繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)?！?/p>
而且精神科門(mén)診的分診做得也還不夠好。言行紊亂的重性精神病人會(huì)被警察送來(lái)看病，抱著心理咨詢(xún)、被傾聽(tīng)的期待的人會(huì)來(lái)，只是幫家屬配藥的人也會(huì)來(lái)，三類(lèi)人擠在一個(gè)候診大廳里，會(huì)有這種狀況。
糖糖和陳霈在圖書(shū)分享會(huì)現(xiàn)場(chǎng)
受情緒困擾，我該怎么辦？
糖糖：那大多數(shù)沒(méi)有那么嚴(yán)重的人也想知道自己到底是怎么回事，比如一些受抑郁情緒困擾的都市白領(lǐng)或者是中老年女性等，對(duì)于這些人群你有什么推薦嗎？
陳霈：我對(duì)大家的建議是，大家要知道精神病院到底是干什么的，要消除對(duì)它的一些誤解。首先它具有一定的權(quán)威性，但是它并不是一個(gè)評(píng)判你正不正常的地方。
我希望大家能把精神病院看成一個(gè)配藥的地方。去醫(yī)院是為了知道自己是否需要精神科藥物，一個(gè)比較好的精神科門(mén)診也會(huì)跟患者溝通目前考慮診斷的疾病。
我自己因?yàn)樗哒系K也有精神科就診經(jīng)歷。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生和我說(shuō)，我覺(jué)得你這樣吃一點(diǎn)抗抑郁藥也可以，但你愿意吃抗抑郁藥嗎？所以理想的狀態(tài)是，醫(yī)生會(huì)告訴你我對(duì)你的判斷，我的建議是可以吃，但是吃不吃由你來(lái)決定。除非有嚴(yán)重的消極風(fēng)險(xiǎn)，可能還需要聯(lián)系你的家屬進(jìn)行說(shuō)明。
但是大多數(shù)到精神病院就診的患者有很強(qiáng)的依賴(lài)性，很希望醫(yī)生能對(duì)自己的所有問(wèn)題給出一個(gè)綜合性的解答。如果大家?guī)е@樣的期待是會(huì)失望的，因?yàn)榫窨谱疃嗍且粋€(gè)做病理性診斷的地方，能告訴你的就是你有沒(méi)有抑郁癥，也就是意味著你需不需要抗抑郁藥。
一個(gè)沒(méi)有抑郁癥的人，可能會(huì)比一個(gè)有抑郁癥但是家庭支持很好的人感受到更痛苦。抑郁癥的診斷并不完全衡量主觀上痛苦的程度，它只是說(shuō)明了主觀上的痛苦跟精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)σ钟舻慕忉層卸啻蟪潭鹊闹睾?。如果百分百重合，我們精神科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為，既然其他抑郁癥患者和你癥狀相近，那抗抑郁藥大概率能幫助到你。吃了這個(gè)藥，盡管現(xiàn)實(shí)生活一時(shí)半會(huì)兒改善不了，但是情緒能有所改善。沒(méi)有抑郁癥的人也可能生活得很痛苦，但這種痛苦可能很難在精神科門(mén)診被承認(rèn)，也無(wú)法通過(guò)抗抑郁藥來(lái)緩解。
糖糖：所以他們還是要自己消解，通過(guò)自己的好朋友、親友去尋找其他支柱，而非尋求精神科醫(yī)生的幫助。
陳霈：我很建議大家先去精神科門(mén)診看一看，雖然那里排隊(duì)流程很繁瑣，預(yù)約可能也很麻煩。至少看完病之后你能知道自己在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大概是什么情況。有些人覺(jué)得自己是抑郁癥，看了以后發(fā)現(xiàn)是焦慮障礙，也是有可能的。在門(mén)診做完量表評(píng)估后，能拿到醫(yī)學(xué)診斷和建議。
很多人反映說(shuō)看不太懂精神科醫(yī)生的診斷，其實(shí)，如果診斷是焦慮狀態(tài)或者抑郁狀態(tài)，在精神疾病界是不太嚴(yán)重的。如果診斷的是比如廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙，帶“障礙”的字的話(huà)，就需要引起醫(yī)學(xué)上的重視了，因?yàn)檫@可能需要長(zhǎng)期服藥。
糖糖：精神科醫(yī)生不會(huì)向患者解釋診斷內(nèi)容嗎？
陳霈：希望能做解釋?zhuān)菚r(shí)間不夠，更多的是看醫(yī)生個(gè)人。我也有接收到大家的反饋，說(shuō)不知道自己的診斷是什么。出于隱私保護(hù)和疾病診斷方面的考慮，他們的門(mén)診病例也被醫(yī)院方保存了。對(duì)于這一點(diǎn)，我非常建議大家主動(dòng)詢(xún)問(wèn)，以及選擇人文關(guān)懷更好、口碑更好的醫(yī)院就診。
有了診斷后，你也可以自己進(jìn)行服藥劑量的考量。之后再去接觸心理咨詢(xún)師，或者是閱讀心理自助方面的書(shū)籍，我覺(jué)得是比較好的。因?yàn)樽稍?xún)師的費(fèi)用很昂貴，而且你如果有消極焦慮的情緒，其實(shí)心理咨詢(xún)師心里也沒(méi)底，也會(huì)建議你先去看一下精神科，評(píng)估一下。
所以，先就診，排除最嚴(yán)重的需要藥物治療干預(yù)、甚至需要住院治療的情況之后，可以再采取閱讀書(shū)籍或者找心理咨詢(xún)師的方式。
精神科門(mén)診更干脆一些，目前的主流是藥物學(xué)派，心理咨詢(xún)更緩和但費(fèi)用高，兩者之間很難取得平衡。國(guó)內(nèi)關(guān)于心理問(wèn)題的個(gè)體化治療其實(shí)做得不太好。我看《我能幫上什么忙？》之前，對(duì)國(guó)外的診療有很多完美的想象，但其實(shí)書(shū)里病人的隨訪率也不好，作者依靠一次診斷也做不到很多事情，所以可能整個(gè)心理問(wèn)題的評(píng)估都一樣，因?yàn)樗珡?fù)雜了，涉及你的家庭、你的整體生活狀態(tài)，很難在一次對(duì)話(huà)診療中就給出完整診斷。
糖糖：說(shuō)到診斷，書(shū)里提到了一個(gè)問(wèn)診技巧叫SOAP，我看得特別認(rèn)真。因?yàn)槲矣X(jué)得跟內(nèi)科診斷類(lèi)似，我在ICU遇到的患者都是偏危急重癥的。在第一步搶救時(shí)，我們團(tuán)隊(duì)里要有一個(gè)人去面對(duì)患者家屬。我們跟患者家屬之間的溝通和精神科的問(wèn)診技巧也很相似，都是一個(gè)抽絲剝繭的過(guò)程。
病人病重時(shí)，有些家屬傾家蕩產(chǎn)都要救，也有些家屬不想救。所以問(wèn)診時(shí)，我們也需要知道家屬是什么樣的人，和病人是什么關(guān)系，對(duì)患者的治療預(yù)期是什么。
陳霈：對(duì)，我們對(duì)家屬的治療預(yù)期也會(huì)有判斷——是希望能出院回歸社會(huì)，還是傾向于讓病人長(zhǎng)期住院。一部分病人面臨無(wú)人監(jiān)管的困境。家屬只是希望患者不要鬧事、不打人，長(zhǎng)期住在精神病院里面也沒(méi)關(guān)系。對(duì)這樣的患者而言，生命安全會(huì)比控制精神癥狀更重要，我們不會(huì)用很重的藥，他在病房管理下愿意繼續(xù)吃藥，一小部分癥狀比如說(shuō)幻聽(tīng)、夸大妄想存在，偶爾會(huì)對(duì)著墻自言自語(yǔ)，或者說(shuō)自己是領(lǐng)導(dǎo)人的兒子，只要不危及工作人員、其他病人的生命安全就足夠。但是如果家屬是希望在幾個(gè)月的住院治療之后把人接出院，進(jìn)行正常的社會(huì)生活，藥物劑量就要大一點(diǎn)，盡管有副作用的風(fēng)險(xiǎn)，但是我們要把他治得更好，讓他能對(duì)自己的疾病有一定的認(rèn)知，就算沒(méi)有護(hù)士的看管也能繼續(xù)服藥。
糖糖：在醫(yī)療制度上可以實(shí)現(xiàn)不出院?jiǎn)幔?/p>
陳霈：大多數(shù)精神病人確實(shí)在長(zhǎng)期住院。因?yàn)榛颊甙Y狀不好，只能出去帶著癥狀生活，或者長(zhǎng)期住在精神病院里。還有另外一種更無(wú)奈的情況，就是患者親屬已經(jīng)過(guò)世了。比如說(shuō)患者年紀(jì)也很大，五六十歲，他的父母可能是八九十歲。父母過(guò)世了以后，他無(wú)親無(wú)故，可能是居委或司法機(jī)關(guān)的人在代管理他。對(duì)于居委來(lái)說(shuō)，為什么要接這個(gè)非親非故的精神病人回到社區(qū)呢，而且鄰居也有意見(jiàn)。所以患者就沒(méi)辦法，只能長(zhǎng)期住院。
糖糖：這是直接走醫(yī)保，居委會(huì)的人幫患者辦手續(xù)嗎？
陳霈：居委會(huì)承擔(dān)一部分醫(yī)保之外的自費(fèi)費(fèi)用。
精神科所面臨的醫(yī)療糾紛
糖糖：要不講講醫(yī)療糾紛的故事吧？（笑）
陳霈：家屬的投訴理由是千奇百怪的，這點(diǎn)估計(jì)在內(nèi)科醫(yī)院也一樣。因?yàn)榫癫≡旱膬?nèi)科藥物有限，有的時(shí)候我們遇到急重癥比如心律失常、哮喘發(fā)作等，會(huì)建議家屬把患者帶去綜合醫(yī)院看病。有些家屬不愿意接電話(huà)、就要把人留在我們這里，理論上來(lái)講，醫(yī)院其實(shí)是可以訴訟他遺棄精神病人的，但這樣的成本很高、性?xún)r(jià)比很低。甚至有家屬也有嚴(yán)重的被害妄想。認(rèn)為是醫(yī)生虐待病人，才導(dǎo)致病人哮喘發(fā)作。
還有一種糾紛是監(jiān)護(hù)糾紛。大多數(shù)患者都是不愿意住院的。監(jiān)護(hù)人依照精神衛(wèi)生法把他送到精神病院里面來(lái)，因此這個(gè)監(jiān)護(hù)人就可以決定是不是要接他出院。我們會(huì)很仔細(xì)甄別家屬是否有其他目的，會(huì)不會(huì)故意要把病人關(guān)押在精神病院里面。比如，家屬要求我們快速開(kāi)具病情診斷證明，甚至要求詢(xún)問(wèn)病人的銀行卡號(hào)、財(cái)產(chǎn)所在地時(shí)，我們會(huì)非常警惕。
糖糖：診斷是由你們進(jìn)行的，很難受家屬干擾吧？
陳霈：對(duì)，我們會(huì)出具醫(yī)學(xué)上的診斷證明。至于財(cái)產(chǎn)分配，這屬于法律范疇，我們會(huì)另外請(qǐng)精通精神衛(wèi)生法的相關(guān)工作人員進(jìn)病房完成司法鑒定。
當(dāng)我們有收容的權(quán)利時(shí)，確實(shí)會(huì)有家屬把收容當(dāng)成目的，想把患者關(guān)起來(lái)，但其實(shí)醫(yī)生只是做診斷和治療。我們會(huì)委婉地建議這個(gè)人住院比較好/其實(shí)可以出院了，但其實(shí)從法律、規(guī)章制度上來(lái)說(shuō)，做出院/住院決定的是監(jiān)護(hù)人，大多數(shù)時(shí)候是家屬，有的時(shí)候是救助站、居委、警察這些。
糖糖：所以，如果親生父母想把一個(gè)只是情緒比較激動(dòng)的女兒關(guān)進(jìn)精神病院，理論上是不可行的，對(duì)嗎？
陳霈：首先門(mén)診醫(yī)生會(huì)判斷患者是否需要住院?！扒榫w比較激動(dòng)”也有很多種情況，如果確實(shí)有精神疾病的可能，并且有可能傷害到自己或他人，就達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)啦。但具體這對(duì)父母的“關(guān)”是善意的，希望能治療好疾病，還是惡意的，甚至是別有用心、另有目的，想通過(guò)利用我們醫(yī)院來(lái)懲罰自己的小孩兒，我們也只有真的把人收到住院部，慢慢和家屬溝通的過(guò)程中才能體會(huì)到。遇到一些功能很差的家屬，確實(shí)會(huì)有診斷下來(lái)患者明明達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)了，卻遲遲不來(lái)接出院的情況……當(dāng)然也有反面的例子，患者明明精神疾病很?chē)?yán)重，家屬卻認(rèn)為安撫安撫就好了，不允許我們進(jìn)行藥物治療，剛?cè)朐旱诙炀鸵讶私幼摺?/p>
精神病院與開(kāi)設(shè)心理科的普通醫(yī)院有何區(qū)別？
陳霈：不同的醫(yī)院不一樣。綜合醫(yī)院也會(huì)有心理咨詢(xún)門(mén)診，比如離我們今天進(jìn)行分享會(huì)的場(chǎng)地很近的地方有東方醫(yī)院。這種三甲醫(yī)院不光看精神病，也看別的病。如果有設(shè)立心理學(xué)門(mén)診，相對(duì)來(lái)說(shuō)需要心理幫助的輕型患者會(huì)比較多。
糖糖：聽(tīng)上去剛剛講的一些人群還是適合去這家醫(yī)院看，是嗎？
陳霈：對(duì)。我跟他們的醫(yī)生也有交流，他們會(huì)比較注重心理治療。我工作的地方是二級(jí)甲等的區(qū)級(jí)精神科專(zhuān)科醫(yī)院，就是俗稱(chēng)的精神病院。接觸的病人百分之六七十是慢性精神分裂癥，也就是需要管理、需要長(zhǎng)期服藥的病人。另外20%承擔(dān)的是司法機(jī)關(guān)的強(qiáng)送病人，救助站在大街上撿到的流浪人士或者有嚴(yán)重?cái)_亂公共秩序行為的人。這些人到派出所后，如果表現(xiàn)出一些異常行為，警察就會(huì)把他們送到我們這里來(lái)。如果癥狀沒(méi)那么嚴(yán)重的患者出現(xiàn)在我們醫(yī)院門(mén)診的話(huà)，大概率是認(rèn)識(shí)我們的具體某個(gè)醫(yī)生，比較信任他，事先問(wèn)過(guò)了他擅長(zhǎng)什么樣的情況，人傳人的有了點(diǎn)口碑，才會(huì)來(lái)。
我們整個(gè)單位的重心，更多是在重性精神疾病的慢性管理上。我們也有戒毒門(mén)診，毒品成癮、酒精成癮的患者會(huì)去我們那里就診。大多數(shù)公立精神病院都是這樣。
診斷雙相情感障礙，觀察縱向變化很重要
糖糖：現(xiàn)在雙相情感障礙很熱門(mén)，很多電影也喜歡把主角設(shè)置成雙相。你怎么看？
陳霈：首先我們先介紹一下雙相情感障礙，它的主要表現(xiàn)是低落的抑郁和情緒高漲的躁狂交替出現(xiàn)。這個(gè)疾病的爭(zhēng)議也很多。從醫(yī)學(xué)角度講，雙相情感障礙比抑郁癥可能要更嚴(yán)重一些，跟生物學(xué)更高度掛鉤一些。至少在我們國(guó)家，它是被列入六大類(lèi)里面的，就是需要被監(jiān)管的六大類(lèi)，有沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、可能會(huì)造成社會(huì)危害的精神障礙疾病。如果被診斷為雙相情感障礙的話(huà)，會(huì)被報(bào)告到所在社區(qū)，管理上是這樣。
所以很多病人很抵觸被下這個(gè)診斷，因?yàn)楹罄m(xù)會(huì)有很多聯(lián)絡(luò)。每一個(gè)社區(qū)會(huì)有專(zhuān)門(mén)的負(fù)責(zé)疾病防控這一塊的工作人員，醫(yī)院、街道、社區(qū)衛(wèi)生中心也會(huì)隨訪，可能每一個(gè)月都會(huì)給你打電話(huà)詢(xún)問(wèn)病情和用藥情況。我也有了解到，有很多隨訪人員的態(tài)度比較惡劣，尤其是不發(fā)達(dá)地區(qū)。但這個(gè)制度最初確立的時(shí)候是為了給大家提供更便利的醫(yī)療服務(wù)。
糖糖：結(jié)果走向了另外的方向。
陳霈：對(duì)?；氐诫p相，目前比較大的爭(zhēng)議點(diǎn)在于它到底是被過(guò)度診斷了，還是診斷得不夠。
糖糖：我有朋友被北京最大的精神衛(wèi)生中心診斷為雙相，但他自己一直很懷疑診斷的合理性，這也是我想跟你聊的問(wèn)題?？赡苡捎诰驮\體驗(yàn)不佳，很多患者不信任醫(yī)生的診斷，反而更迷信自己的感覺(jué)。
陳霈：嗯，而且雙相情感障礙患者的治療期待和現(xiàn)實(shí)情況也存在矛盾。處于輕躁狂狀態(tài)的雙相情感障礙的患者，每天只要睡四五個(gè)小時(shí)就能精神充沛、靈感不斷。不少雙相情感障礙的患者，他們對(duì)自己情緒的期待不是維持平穩(wěn)，而是保持在輕躁狂狀態(tài)。
但從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，只要躁狂，后面肯定會(huì)有抑郁。輕躁狂是對(duì)機(jī)體能量的消耗，是一個(gè)病理性的狀態(tài)。所以醫(yī)生會(huì)希望輕躁狂也不要出現(xiàn)，就和患者的要求相左了。
而且藥物可能有嗜睡、體重增加等副作用。所以，有些患者會(huì)自行減藥。
糖糖：輕躁狂是醫(yī)生給出的診斷，但對(duì)于有些人來(lái)說(shuō)，輕躁狂才是一種正常狀態(tài)。比如他認(rèn)為努力工作才正常，工作狀態(tài)不高漲才是一種病態(tài)。不正常和正常本身也是相對(duì)而言的，醫(yī)生要怎么辨別呢？
陳霈：對(duì)雙相患者的診斷來(lái)說(shuō)，很重要的一點(diǎn)是縱向的變化。一個(gè)本來(lái)就很開(kāi)朗的人的標(biāo)準(zhǔn)就和內(nèi)向少言的人不同。所以，縱向評(píng)估和聽(tīng)取周?chē)娜说囊庖?jiàn)很重要。你不能指著一個(gè)人的某一時(shí)刻的狀態(tài)，就說(shuō)他一定是抑郁或躁狂，而需要縱向觀察到情緒的波動(dòng)性，對(duì)基線有大致把握了后，我們才會(huì)對(duì)患者說(shuō)，哎，你有雙相情感障礙的可能性。
就算是經(jīng)驗(yàn)很足的醫(yī)生，也很難就一個(gè)橫切面去診斷這個(gè)人到底是什么情況。就像單切楊桃會(huì)發(fā)現(xiàn)是星形，整體看才會(huì)知道是楊桃。精神科公信力很缺乏的其中一個(gè)原因就是，我們主要是癥狀學(xué)診斷。我們依靠患者和家屬的形容來(lái)拼湊出一個(gè)畫(huà)像來(lái)進(jìn)行診斷，采集病史、認(rèn)識(shí)病人，就需要比較長(zhǎng)的時(shí)間。
糖糖：跟高血壓、糖尿病一樣，血壓、血糖一直高或者一直低，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)好過(guò)大波動(dòng)。
精神科與內(nèi)科的問(wèn)診技巧
糖糖：再來(lái)聊聊SOAP。內(nèi)科問(wèn)診會(huì)問(wèn)誘因，會(huì)問(wèn)病程，然后是加重或者緩解疾病的可能因素、伴隨癥狀，精神科的觀察角度在哪里呢？
陳霈：結(jié)構(gòu)是一樣的，我們都是臨床醫(yī)學(xué)受訓(xùn)出來(lái)的嘛。門(mén)診醫(yī)生在電腦上寫(xiě)的門(mén)診病史是有標(biāo)準(zhǔn)化的要求的。姓名、個(gè)人信息之后首先是一個(gè)主訴。
主訴就是為什么要來(lái)精神科，也就是患者敘述的癥狀，比如情緒低落、注意力不集中，認(rèn)知功能下降，言行紊亂。到了具體描述，我們也是分成三個(gè)部分：出現(xiàn)的時(shí)間，嚴(yán)重程度和伴隨癥狀，還有誘因。
不同之處在于精神科各方面會(huì)更詳細(xì)一點(diǎn)，我也去內(nèi)科實(shí)習(xí)過(guò)，我當(dāng)時(shí)在心內(nèi)科看病的時(shí)候，感覺(jué)所有冠心病病人的主訴是高度模版化的。但凡是冠心病，只要把發(fā)病時(shí)間、具體修辭稍微改一改，所有人都可以是類(lèi)似模板，但是精神科不是。
我們精神科的病史寫(xiě)得像小說(shuō)一樣，很多來(lái)我們精神科實(shí)習(xí)的同學(xué)都對(duì)病史很感興趣。比如患者幼時(shí)是什么樣的性格，小學(xué)時(shí)候經(jīng)歷了什么開(kāi)始變得敏感多疑。如果是被同學(xué)排擠，我們會(huì)問(wèn)家屬這是本人說(shuō)的還是老師的反映，當(dāng)時(shí)具體說(shuō)了什么。他撞頭的時(shí)候說(shuō)的是“有人要我去死，我很害怕”，還是“我覺(jué)得心情很差，我活著沒(méi)有意義”。這些都是很重要的證據(jù)。
涉及情緒低落的話(huà)，我們會(huì)詢(xún)問(wèn)：以前打的游戲還打不打了？每天幾點(diǎn)起床？如果是幻聽(tīng)并且患者會(huì)自言自語(yǔ)，我們會(huì)從家屬那了解具體說(shuō)了什么，用引號(hào)括起來(lái)，放在正式的病史資料中。我們還會(huì)問(wèn)病人：一天什么時(shí)間段能聽(tīng)到聲音？是男的聲音還是女的聲音？是你認(rèn)識(shí)的人嗎？聽(tīng)起來(lái)大概離你多遠(yuǎn)？你覺(jué)得你為什么會(huì)聽(tīng)到這個(gè)聲音？這樣就能引出患者對(duì)聲音的解釋?zhuān)覀兙湍苤浪且粋€(gè)什么樣的患者。
剛才我們提到抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)幻聽(tīng)，其實(shí)精神分裂癥也會(huì)出現(xiàn)幻聽(tīng)，但分裂癥患者的幻聽(tīng)會(huì)更荒謬，患者會(huì)說(shuō)我之所以聽(tīng)到幻聽(tīng)是因?yàn)橛形锢淼膬x器在控制我，或者我腦子里有芯片，有人為了迫害我讓我聽(tīng)到聲音。同樣都是幻聽(tīng)的話(huà)，抑郁癥患者的解釋可能就是我有罪，這個(gè)聲音是在罵我。這就能幫助我們下診斷了。同時(shí)我們對(duì)患者的個(gè)人史也都會(huì)進(jìn)行采集，比如是否抽煙飲酒，教育經(jīng)歷、工作狀態(tài)還有家庭關(guān)系等。
糖糖：所以整個(gè)SOAP的結(jié)構(gòu)是一樣的，但是具體內(nèi)容不一樣。
陳霈：對(duì)，住院部的話(huà)，病史采集是向家屬完成的。我們先向家屬進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，跟家屬問(wèn)完了之后再去和患者本人進(jìn)行核對(duì)，比如問(wèn)患者：你家里人說(shuō)因?yàn)檫@個(gè)把你送到精神病院，你自己怎么看這個(gè)問(wèn)題呢？我們對(duì)家屬的追問(wèn)也很多。如果家屬說(shuō)那段時(shí)間不太了解，我們就會(huì)讓家屬找了解那段時(shí)間的人來(lái)。要綜合參考患者和家屬的意見(jiàn)。
在病史的角落，我們也會(huì)對(duì)這份病史的可靠程度和詳細(xì)程度進(jìn)行判斷，主要分為可靠、欠詳細(xì)或者欠可靠且欠詳細(xì)，覺(jué)得有貓膩的時(shí)候會(huì)寫(xiě)不可靠。
多重人格障礙
糖糖：這個(gè)點(diǎn)還挺妙。那你們遇到過(guò)多重人格障礙患者嗎？ 電影中常見(jiàn)的人格解離患者，臨床上真的有碰到過(guò)嗎？
陳霈：我現(xiàn)在工作5年，我問(wèn)過(guò)工作年限更長(zhǎng)的長(zhǎng)輩們，據(jù)說(shuō)，近50年來(lái)，上海市精神衛(wèi)生中心只有1到2例這樣的患者。有人格轉(zhuǎn)換并且不同人格有不同背景設(shè)定的人，在臨床上很少。
但是我把這樣的言論發(fā)表在網(wǎng)上的時(shí)候，會(huì)有很多人在評(píng)論區(qū)說(shuō)你們精神科醫(yī)生就是不重視我們多重人格障礙患者，你們把我們誤診成其他疾病。
我遇到過(guò)患者會(huì)表現(xiàn)出人格中斷的特質(zhì)。比如說(shuō)你其實(shí)抑郁到了一定的程度，會(huì)像植物人一樣，這就是一種人格解離了，患者會(huì)覺(jué)得周?chē)鷸|西都不真實(shí)，自己像是另外一個(gè)空殼人，我們跟他產(chǎn)生的互動(dòng)，他沒(méi)有辦法跟自己聯(lián)結(jié)在一起。 但臨床上說(shuō)的“人格解離”，和影視劇里那種“存在另一種人格”有明顯的差距。
還有一種情況叫癔癥，現(xiàn)在被稱(chēng)為分離“轉(zhuǎn)換”障礙。典型患者就是范進(jìn)，范進(jìn)在中舉了之后突然瘋了、傻了，這也算一種“人格”的改變。但是疾病狀態(tài)下發(fā)展出的人格并不會(huì)有那么明確的背景設(shè)定，比如具體幾歲、什么性格、來(lái)自哪里，也很難有完整的社會(huì)功能，而是變成了一個(gè)更本能化、嬰兒化的狀態(tài)，關(guān)閉了一部分現(xiàn)實(shí)中的功能。在病房里，分離“轉(zhuǎn)換”障礙的患者可能變得很幼稚，會(huì)隨意撕扯衣服。
這個(gè)疾病的治療方法也很有意思，叫暗示治療，聽(tīng)起來(lái)很玄乎。我們會(huì)給他靜脈滴注一些含有維生素的安慰劑，告訴他是特效藥，是花了大價(jià)錢(qián)進(jìn)口的，結(jié)果他就真的能好轉(zhuǎn)。因?yàn)榉蛛x轉(zhuǎn)換障礙患者是在潛意識(shí)里壓抑了自己，才會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，對(duì)外展現(xiàn)出植物性、機(jī)械性，這種患者往往受暗示性很強(qiáng)，所以能被暗示治療治好。
一些迷信色彩比較重的患者會(huì)給予軀體癥狀妄想性解釋?zhuān)热绫徽l(shuí)附體了，誰(shuí)上了我的身，其實(shí)可能真實(shí)情況是癲癇發(fā)作。
同時(shí)還能觀察到一些患者，尤其是小患者，可能受影視文化影響比較多，覺(jué)得自己有多重人格。我在實(shí)習(xí)的時(shí)候碰到過(guò)一個(gè)患者，他的診斷是幻聽(tīng)，但他給每一個(gè)幻聽(tīng)的聲音取了名字和身份，當(dāng)幻聽(tīng)出現(xiàn)的時(shí)候，他會(huì)把這個(gè)幻聽(tīng)的內(nèi)容說(shuō)出來(lái)，并且認(rèn)為自己人格轉(zhuǎn)換了。但是我們仔細(xì)分析這個(gè)患者，發(fā)現(xiàn)他自己說(shuō)人格轉(zhuǎn)換的時(shí)候，記憶是連續(xù)的，而且他的說(shuō)話(huà)習(xí)慣、肢體語(yǔ)言沒(méi)有太大的區(qū)別，所以我們不覺(jué)得他有多重人格。我自己不怎么相信、也沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)多重人格障礙患者，但是我每次這么說(shuō)都會(huì)有人很生氣，所以我還挺好奇的，挺想采訪一下他們。
糖糖：有一個(gè)經(jīng)典案例，一個(gè)人主人格是懦弱茶餐廳伙計(jì)，副人格是一個(gè)暴躁的出租車(chē)司機(jī)，半夜會(huì)出門(mén)殺死他眼里的壞人。大家很難知道這些行為，因?yàn)榇蠖鄶?shù)時(shí)間副人格被隱藏起來(lái)了。那么，人格障礙能夠讓他逃避法律的罪責(zé)嗎？
陳霈：如果因?yàn)槿烁褶D(zhuǎn)換導(dǎo)致患者不記得當(dāng)時(shí)的情況，會(huì)有律師申請(qǐng)司法鑒定，接下來(lái)會(huì)面臨審判。醫(yī)生首先會(huì)對(duì)他進(jìn)行診斷，確認(rèn)犯罪時(shí)分離轉(zhuǎn)換發(fā)作，并且有分離性遺忘，可能他確實(shí)不用對(duì)罪行本身承擔(dān)刑事責(zé)任，但這也不意味著他會(huì)獲得自由。我看書(shū)里面有提到英國(guó)有專(zhuān)門(mén)收納精神病犯罪者的監(jiān)獄，在我們國(guó)家，這類(lèi)病人在需要醫(yī)療時(shí)會(huì)短暫地住在精神病院里面，情況差不多好轉(zhuǎn)了之后又會(huì)被送回特定的看守所里面。所以雖然從法律上不構(gòu)成此次犯罪，但因?yàn)閲?yán)重精神障礙需要長(zhǎng)期住院治療、看管、監(jiān)護(hù)，還是會(huì)被收容在機(jī)構(gòu)里沒(méi)辦法獲得自由。
而且這樣的患者他個(gè)體的感覺(jué)也是很割裂的。我之前接觸過(guò)一個(gè)患者，他在大年夜殺害了自己的母親，因?yàn)樗X(jué)得當(dāng)晚那個(gè)母親是惡靈，他要?dú)⑺肋@個(gè)母親才能把真正的母親解救出來(lái)。事后他對(duì)自己的行為確實(shí)不感到內(nèi)疚。但我問(wèn)他，你關(guān)系最好的人是誰(shuí)？他說(shuō)，是媽媽?zhuān)攘怂膵寢?。我們用我們的社?huì)常識(shí)去判斷，會(huì)覺(jué)得這個(gè)人不可思議。他的思維是破裂的，但在自己的邏輯里又是自洽的。從病理角度講，他生病之后就沒(méi)有社會(huì)功能、被社會(huì)隔離開(kāi)來(lái)了，那么是獲得了法律的宣判、在監(jiān)獄里接受懲罰，還是在精神病院過(guò)枯燥的日子，其實(shí)好像沒(méi)有什么區(qū)別。有些患者跟我反映，看守所里的伙食還比我們的好呢。
糖糖：這樣還是挺難過(guò)的，因?yàn)樗胍人膵寢專(zhuān)皇巧×恕?/p>
陳霈：對(duì)，所以大家如果覺(jué)得周?chē)擞芯窦膊〉脑?huà)，還是建議早期就去就診，因?yàn)槟悴恢兰膊?huì)把他帶到什么極端的情況。醫(yī)生能分辨比較安全的病人和有高風(fēng)險(xiǎn)的病人，但是普通人沒(méi)有很好的判斷能力。
另外，肝炎導(dǎo)致的肝性腦病或者腦腫瘤也會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)，比如晚上看到有蛇在天花板上爬、有親戚來(lái)拜訪自己等。這種急性腦功能障礙叫做譫妄，病人出現(xiàn)這些幻覺(jué)的時(shí)候其實(shí)需要的是內(nèi)科治療。所以大家在諱疾忌醫(yī)時(shí)，可能躲避的不是精神病，而是肝病、腦病，需要完善頭顱CT檢查，可能的精神病和可能的嚴(yán)重軀體疾病都是會(huì)越拖越壞的，強(qiáng)烈建議大家規(guī)范就診。
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