直面醫(yī)改前途步步維艱的瞬間，直面理想回歸照耀的瞬間，讓我們心憂天下，與這些“業(yè)內(nèi)”學(xué)者和相關(guān)人士拉開了距離：保持科學(xué)的冷靜與清醒是必要的，否則可能容易喪失深刻的分析和判斷。

其實這是一個爭論、激辯了幾十年的老問題。

公立醫(yī)院公益性還是“私益性”，衛(wèi)生經(jīng)濟理論界上個世紀80年代就開始激辯了。當(dāng)然，“私益性”是不可能登大雅之堂進行公開討論的。于是改成了“社會效益”和“經(jīng)濟效益”之辯。所以，這個私也非一己之私，實際上是醫(yī)院利益、醫(yī)院職工利益，再擴大一點，衛(wèi)生部門500萬職工與全體人民利益之間的關(guān)系。還有更理論性的，認為衛(wèi)生事業(yè)的社會屬性表現(xiàn)在“福利性”、“公益性”，其自然屬性為“生產(chǎn)性”。馬克思曾指出：衛(wèi)生服務(wù)是“保護健康，保持一切價值源泉即勞動能力本身”的重要活動，它的費用“應(yīng)加入勞動能力的生產(chǎn)費用或再生產(chǎn)費用”。（《馬克思恩格斯全集》第26卷一）

經(jīng)濟學(xué)家馬克思太見物不見人了。生命的價值不止勞動能力。如果一個老人已經(jīng)喪失了勞動能力，就不需要衛(wèi)生服務(wù)、保護健康了嗎？

但馬克思強調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“生產(chǎn)性”這一點，很值得我們深思。

一步一步地走來。理論總是先行的。

先是批判“片面強調(diào)醫(yī)院的社會福利性”。福利性是政府出錢，公益性是大家出錢。衛(wèi)生事業(yè)是公益性事業(yè)，接受衛(wèi)生服務(wù)理所應(yīng)當(dāng)要付一定的費用。比如乘公共汽車，能不買票嗎？

再接著就是“合理補償”?！把a償不足，賠本經(jīng)營”，順理成章的是醫(yī)院只能越辦越窮?！氨屏紴殒健保t(yī)院只能提高收費。于是，弱化了醫(yī)院的公共福利性，強化了醫(yī)院職工的收益性。

此后，就是上個世紀80年代中期，“調(diào)整醫(yī)療收費價格”改革。主要是實行“新項目新價格，老項目老價格”。大量引進國際先進的醫(yī)療器械、檢查設(shè)備，醫(yī)院普遍換上“洋裝”，大抵起始于那個時期，至今已經(jīng)二十多年了，幾經(jīng)更新，還未有窮期。

再有，就是80年代末90年代初開始的“各種形式醫(yī)院承包責(zé)任制”，醫(yī)院把經(jīng)濟指標(biāo)分解落實到科室、落實到人，把績效與職工收入掛鉤。

羅列現(xiàn)象沒有太多的益處。

不小心繞進亂麻似的“潛規(guī)則”、“怪現(xiàn)象”中，還會使人感到不可理喻的灰心和泄氣。行業(yè)的或者專業(yè)的一般性調(diào)查研究，遠不能洞察問題的本質(zhì)與真實。

幾年來，深入了解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，就長久地陷入了一個苦苦的思索。必須摒除舊的觀念，向新近的時間與現(xiàn)實尋找思路。不僅僅是方法論的問題，更是一個觀點的立場的選擇。站高一點，回望一下三十年來公立醫(yī)院走過的道路，有可能看得比較清楚了：

在管辦未分、政事不分的體制下，衛(wèi)生行政部門一系列“改革”措施的結(jié)果，不斷強化了自身職工集團利益的凝聚性，產(chǎn)生“對公益性政策措施的頑強抵抗” （《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告》第三卷，北京：社會科學(xué)文獻出版社，2007年），這是最經(jīng)常不過的了。

難道在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，“經(jīng)濟效益”與“社會效益”就那么勢不兩立，社會屬性和自然屬性就那么水火難容？

城市老百姓每天要乘坐的公共汽車、地鐵、鐵路客運票價，甚至經(jīng)常調(diào)價漲價的城市供水、電價，人們也都沒有覺得難以承受。而且，總體而言，服務(wù)質(zhì)量不斷有所改進：鐵路提速，公共汽車更新，公園免費開放。每次提價，政府也會給特困人群增加一點補助。而一些醫(yī)院“貌似公益”，收費高、服務(wù)差，人們看不起病，看不好病，極端的情況是“人財兩空”。對此群眾每每難于釋懷。

難道不能在兩者之間，找到一個，或幾個平衡點？

25 理念“設(shè)計”上的幾個“軟肋”

醫(yī)改方案出臺前后，很多經(jīng)濟學(xué)家不斷給醫(yī)改方案把脈診斷并開出處方。但在中歐工商管理學(xué)院許小年教授看來，這些診斷和處方中充斥著許多錯誤的概念和邏輯，在經(jīng)濟學(xué)上完全站不住腳。