新型農村合作醫(yī)療制度2003年開始在江蘇省試點，2004年全面推開，2005年鞏固發(fā)展，已取得了可喜成績，受到政府、社會、農民群眾的一致贊譽，實現了“三贏”。但新型農村合作醫(yī)療在實際工作中，新情況、新問題、新矛盾總是因各地不同的運行方法、不同的認識和管理水平而層出不窮。要使這項制度長期、有效地堅持下去，仍然需要我們不斷地努力。

筆者就政府組織引導，以縣為單位統(tǒng)籌管理，多方籌資，農民以戶為單位自愿繳費參加，各級政府財政補助，以大病統(tǒng)籌為主兼顧門診；在縣域范圍內實施農民看病“一卡通”，計算機管理，無審批程序，即診即報，委托商業(yè)保險機構承辦支付業(yè)務等方面出現的一些新矛盾、新問題進行分析，并提出相應對策。

關系1一卡通與農民擇醫(yī)自由度

所謂“自由擇醫(yī)”，就是參合農民持有效的合作醫(yī)療證件，可在縣域范圍內自主選擇新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構，為其提供醫(yī)療服務（也稱“一卡通”），不受逐級轉診制度的約束和限制。這樣做方便了農民的就醫(yī)和醫(yī)療需求，提高了農民參保積極性，也防范了一些因盲目截留病員而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故?！耙钥h為單位”的“一卡通”試點，收到很好的效果，但也引發(fā)了一些新的問題。

農民擇醫(yī)自由度大了，“一卡通”方便了群眾，到哪里都能看病。而醫(yī)療單位則失去了對醫(yī)療費用控制的自主性和自律性。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位的管理模式，資金是自籌自用，超支自補自貼。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構有主動控制費用增長的意識，層層審批，級級把關，否則，入不敷出，就要承擔虧本的責任，經濟上就有損失。這對經濟不富?；虮容^困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來講是一個不小的負擔。但群眾就醫(yī)自主權受到極大限制，故傳統(tǒng)合作醫(yī)療無生命力。而新型農村合作醫(yī)療實行“一卡通”的試點，合作醫(yī)療基金是以縣為單位統(tǒng)籌管理。定點醫(yī)療機構不承擔超支責任，因此，在“經濟效益”觀的支配下，促使短期內門診病人、住院病人費用都有較大幅度提高。這里有合理業(yè)務增長，如新型農村合作醫(yī)療刺激醫(yī)療消費，但也有過度服務和過度消費等問題。過度服務是指定點機構受利益驅動，過度提供與病人病情不相稱的醫(yī)療服務，如濫檢查、濫用藥、濫收費等。過度消費是指參合農民盲目選擇大醫(yī)院進行門診或住院，接受一些不需要、不合理的醫(yī)療消費服務。這樣不僅導致農民自付費用有所提高，引起參合農民新的不滿，影響次年農民自愿參保的積極性，而且基金使用也呈明顯上升趨勢，長期下去，勢必帶來基金使用風險。

面對這樣的新矛盾、新問題，要強化對定點醫(yī)療機構的管理。一是積極探索單病種費用控制制度。二是進行“三合理”教育和檢查，在“合理用藥、合理檢查、合理治療”的教育、規(guī)范和檢查中提高醫(yī)療機構的自律性。三是實行門診收入和住院收入總量控制制度，根據物價、價格等消費指數，規(guī)定每年門診費用和住院費用的增長幅度，住院費用和門診費用增幅均控制在10%以下，以低于GDP的平均增幅為度。對嚴重失控，屢教屢犯的定點機構應嚴格檢查，必要時取消其定點機構的資格。

關系2基金大量“結余”與參保農民享受不足

新型農村合作醫(yī)療不同于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的籌資渠道，始終強調政府的主導作用，所籌資金的大部分也來自各級政府，這是強制性的。而對農民則強調自愿的方式?；鸹I集上有保障，在支出使用上，按照各地制定的《管理辦法》實行。但在制定這個辦法時，從不同的指導思想和利益出發(fā)，以及測算水平，造成報銷比例上有很大差別，僅從住院報銷上說，有“0”起報，有“300元”“500元”起報，各報銷段比例亦有很大差別。在農民合理醫(yī)療消費上，有1萬元報5000～6000元的，而有的報2500～3500元；有2萬元報1萬～12萬元的，而有的報7000～8000元；有的報銷封頂線控制在2萬元，甚至更高，而有的僅報8000元，其余都自理。這樣明顯的差別，使基金出現大量結余的不合理現象，一般都在25%～35%，甚至更多。這樣會產生幾個后果，一是“基金結余”使農民的合法合理權益得不到保障，享受不到應得福利，農民不滿意；二是基金大量結余，容易給地方領導錯覺，以致誤導，認為基金夠用了，甚至用當年結余沖抵來年撥款的現象，減輕屬地政府應承擔的責任；三是基金大量結余，會給管理機構產生非分之想，想方設法將基金用于編造出來的什么“服務”上，偏離“保大病、防致貧”的方向，實質上是削弱基金的功能。更有甚者，公然將基金挪作他用，這將是不能容忍的錯誤。