上編 心理治療概述

1 心理治療的現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)心理治療現(xiàn)狀

我國當(dāng)代的心理治療起步較晚，但起點較高、進步較快，自20世紀80年代以來不斷得到發(fā)展。

通常，心理治療與心理咨詢是合二為一、相提并論的。沒有分化的原因可能反映了學(xué)術(shù)觀點上的見解，也可能是因為發(fā)展尚處于初級階段。因此，雖然本文的主題是心理治療，但引用以往文獻的很多調(diào)查數(shù)據(jù)，未必是單指心理治療。

以下幾個標(biāo)志性事件顯示中國心理治療的發(fā)展正在跑步加入現(xiàn)代化、職業(yè)化、規(guī)范化的進程之中：

（1）1990年中國心理衛(wèi)生協(xié)會心理咨詢與心理治療專業(yè)委員會成立；

（2）2002年衛(wèi)生部和人事部對在衛(wèi)生部門從事心理治療的人員作出心理治療師資格考試方面的規(guī)定，同年勞動和社會保障部頒布了心理咨詢師國家資格的試行規(guī)定；

（3）2007年2月中國心理學(xué)會建立了臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機構(gòu)和專業(yè)人員注冊系統(tǒng)；

（4）2012年10月22日，全國人大常委會通過《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，該法及與其配套的《心理治療規(guī)范》于2013年5月1日起同時生效；

（5）“十一五”期間，國家科技支撐計劃項目資助了十一個心理疾患診療領(lǐng)域的應(yīng)用推廣研究，成果累累，其中包括《心理咨詢與心理治療技術(shù)操作規(guī)范》面世，以及《我國家庭、婚姻、親子關(guān)系問題的綜合篩查評估與干預(yù)示范研究》。

1.1.1 心理治療的從業(yè)人員

從業(yè)者數(shù)量 通盤看來，我國受過系統(tǒng)心理治療專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員十分匱乏，名副其實的心理治療師在人口中的比例非常低，但進入21世紀以來增長趨勢非常明顯。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，從2003年至2009年底，有16.4萬人次通過了人力資源和社會保障部的心理咨詢師考試，獲得咨詢師證書。但無法估計在這些獲得證書的人當(dāng)中有多少人真正從業(yè)，因為很多人出于各式各樣的動機參加了學(xué)習(xí)和考試，卻并非真正要以此為業(yè)。曾有人估計2009年全國約有7.3萬專業(yè)從業(yè)人員，其中，獲得咨詢師證書的人員中有5.3萬人從事該方面的相關(guān)工作，但這些人大多數(shù)并不是專職從事心理治療與咨詢。

2007年對不同機構(gòu)心理咨詢與治療專業(yè)人員狀況調(diào)查顯示，平均每個大學(xué)有7.26±4.871名專業(yè)人員，綜合醫(yī)院有4.82±6.803名，精神病?？漆t(yī)院有7.22±5.451名。一項根據(jù)心理治療與心理咨詢相關(guān)機構(gòu)負責(zé)人所估計的專業(yè)人員與被服務(wù)的居民比例進行的研究顯示，至2007年我國在綜合醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院工作的心理咨詢/治療專業(yè)人員在11 725人左右。衛(wèi)生部統(tǒng)計，2011年底全國有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.05萬人（平均1.49人/10萬），精神科注冊護士3.53萬人（平均2.58人/10萬），精神科其他衛(wèi)技人員1.30萬人（平均0.95人/10萬）。心理治療師、康復(fù)治療師、社會工作者等專業(yè)人員極少，幾乎空白。^[1]在世界衛(wèi)生組織（WHO）的各種文件中，有關(guān)中國的后幾種專業(yè)人員的數(shù)據(jù)長期闕如，或者提供不全。與世界衛(wèi)生組織公布的2005年全球人均GDP為中高收入的國家每萬人有精神科床位7.7張，每10萬人擁有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.03人、精神科注冊護士9.72人、其他衛(wèi)生技術(shù)人員13.94人；相比之下，我國精神衛(wèi)生服務(wù)在資源數(shù)量上的差距極為明顯。

到了2015年左右，上述數(shù)據(jù)指標(biāo)有的已經(jīng)發(fā)生了大幅度的變化。根據(jù)專題研討會資料，通過國家人力資源與社會保障部二級心理咨詢師考試的人數(shù)已達90余萬。但在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，由于設(shè)置了比較嚴格的準入條件，精神科醫(yī)生、心理治療師人數(shù)的增長比較緩慢。根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》，精神科醫(yī)師數(shù)要從2萬多名增加到4萬名。到2018年9月，國家衛(wèi)健委疾控局領(lǐng)導(dǎo)會議發(fā)言時宣布，精神科醫(yī)師數(shù)目已經(jīng)增至3.34萬人；與此同時，已經(jīng)有約10000人在醫(yī)療機構(gòu)獲得初級、中級心理治療師職稱。2020年，精神科醫(yī)生數(shù)已達4萬人。

心理咨詢師資格證書考試的制度在2017年發(fā)生了一個突然的變化——在2015年、2016年兩年間，獲得二級、三級證書者已達130萬人次（有人擁有兩個證書）。但是，該項考試在國務(wù)院清理整頓各種考試、發(fā)放證照工作的過程中，于2017年被取消。對此，心理學(xué)、醫(yī)學(xué)界的專業(yè)人員普遍認為此項考試制度在我國心理健康服務(wù)的起步階段發(fā)揮了一定的積極作用，但由于門檻太低，不符合心理咨詢行業(yè)的專業(yè)要求，應(yīng)該予以取消。現(xiàn)在，大家都期盼用更好的注冊、執(zhí)照制度來促進和規(guī)范心理咨詢領(lǐng)域的發(fā)展。

總體來看，我國現(xiàn)有的專業(yè)人員的比例相對于我國13億多的人口而言數(shù)量太少，目前的從業(yè)人員數(shù)目還遠遠不足以滿足民眾對專業(yè)化服務(wù)日益增長的需求。

從業(yè)者質(zhì)量 資料顯示我國心理咨詢與心理治療從業(yè)人員主要來源為：醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，多為精神科、神經(jīng)科及全科醫(yī)生背景；學(xué)校的教育工作者，多為教育學(xué)或心理學(xué)背景；以及在社會機構(gòu)中從事相關(guān)服務(wù)的人員，多為對心理學(xué)感興趣的其他專業(yè)背景。2009年北京272家綜合醫(yī)院中共369人從事心理衛(wèi)生工作，其中63.9%僅有初級或不具備專業(yè)水平；69.9%目前沒有達到本科學(xué)歷；41.9%從事心理衛(wèi)生服務(wù)工作的年限不足5年；11.6%未接受過專業(yè)培訓(xùn)，44.2%接受專業(yè)培訓(xùn)不足一年。與一、二級醫(yī)院相比，三級醫(yī)院提供心理衛(wèi)生服務(wù)人員接受的培訓(xùn)更多。

國家科技支撐計劃“十種心理咨詢與心理治療技術(shù)的規(guī)范與示范研究”項目組在2010年—2011年期間，采用多級分層抽樣方法對我國六大行政區(qū)正在從事心理咨詢和治療的從業(yè)者進行了橫斷面調(diào)查。共抽樣調(diào)查1325位從業(yè)者，有1232位完成調(diào)查問卷。其中大專及以下學(xué)歷者占15.0%，本科學(xué)歷者占53.0%，碩士學(xué)歷者占28.1%，博士學(xué)歷者占3.9%。從業(yè)者從事心理咨詢和心理治療的時間為0.5—43年，平均從業(yè)時間為5.82年，其中≤5年者占60.3%。從業(yè)者中兼職者占52.8%，有職業(yè)證書者占76.8%。繼續(xù)教育學(xué)時差距很大，為0—1200個學(xué)時，平均不足70學(xué)時。

在督導(dǎo)方面，在發(fā)達國家如英國實行咨詢督導(dǎo)終身制；成為咨詢師后，必須堅持每月接受督導(dǎo)，個體督導(dǎo)一般維持在每月1到1.5小時。我國的調(diào)查研究顯示，從業(yè)者中有87.3%的人希望有督導(dǎo)，而現(xiàn)實中只有28.0%的人接受過督導(dǎo)。而另一項對全國29個省市1392名心理健康從業(yè)者的調(diào)查研究顯示，42%的從業(yè)人員從來沒有接受過專業(yè)人員的督導(dǎo)，71.5%的從業(yè)人員目前沒有心理督導(dǎo)師。

在職業(yè)倫理方面，2006年對我國心理咨詢與心理治療從業(yè)者的倫理意識現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，我國從業(yè)者職業(yè)倫理意識總體較強，但在知情同意方面需加強培訓(xùn)。而專業(yè)培訓(xùn)是增強職業(yè)倫理意識的重要途徑。

有資料表明，在沒有充分的教育、培訓(xùn)和督導(dǎo)的情況下開展工作，常會給病人帶來意想不到的傷害。美國1976—1991年臨床工作者被指控瀆職的原因中，不妥當(dāng)?shù)闹委熣?4%，而造成這種后果的主因是心理工作者缺少充分的教育、培訓(xùn)和督導(dǎo)，沒有資格在臨床領(lǐng)域工作，導(dǎo)致治療時不能勝任。正因國內(nèi)心理治療與咨詢的職業(yè)化建設(shè)起步晚，整體專業(yè)水平不高，國外的前車之鑒提示我們正規(guī)的系統(tǒng)化培訓(xùn)對于心理衛(wèi)生職業(yè)化發(fā)展之重要，建立職業(yè)認證和系統(tǒng)化培訓(xùn)迫在眉睫。

1.1.2 心理治療的服務(wù)需求

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，競爭壓力的增加，社會、民眾對于心理健康專業(yè)工作的需求日益增加。

根據(jù)2007年相關(guān)機構(gòu)負責(zé)人的報告，不同機構(gòu)每月接待來訪者數(shù)量分別為：大學(xué)平均為184.91人，綜合醫(yī)院平均為735.50人，精神病?？漆t(yī)院平均為1455.39人。在大學(xué)中，主要接待一般心理問題（66.85%）；綜合醫(yī)院中則是一般心理問題、抑郁癥和焦慮障礙三種類型最多（20%—22%）；在精神病?？漆t(yī)院中，以精神病性疾病為主（33.27%），其次是抑郁癥病人（22.25%）。

通過對1159名群眾進行心理咨詢態(tài)度的調(diào)查，結(jié)果顯示74.2%的人認同“當(dāng)今社會不少人需要心理咨詢”；62.7%否認“心理問題解決完全取決于咨詢師”；42.8%認為“心理咨詢給人神秘感覺”。2013年對500名上海社區(qū)居民的調(diào)查研究顯示，61.4%的居民表示非常需要和比較需要心理健康服務(wù)；而居民最希望獲得心理健康服務(wù)的場所依次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（50.5%）、心理/精神?？漆t(yī)院（16.5%）和綜合醫(yī)院心理科（13.3%）。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是就診居民首選的心理健康服務(wù)機構(gòu)。在心理健康服務(wù)形式方面，心理健康教育宣傳手冊或資料、心理健康內(nèi)容的黑板報或?qū)?、心理保健電視教育課程是就診居民最愿意接受的三種形式。

另一項針對來訪者對心理咨詢的態(tài)度調(diào)查研究中，受訪者認為心理咨詢及心理治療中突出問題依次為：不普及、質(zhì)量和效果不好、不方便、擔(dān)心保密問題及收費太高等。而在出現(xiàn)問題時，55%的人對咨詢師/治療師不十分信任，32%的人對咨詢師/治療師是否能為其保密表示擔(dān)憂。這些數(shù)據(jù)表明受訪者對從業(yè)人員的品質(zhì)及能力水平的認可度不容樂觀。

從以上的研究可以看出，民眾對心理咨詢的需求較大，并且已經(jīng)逐步認識到心理健康服務(wù)的重要性；同時也對心理健康的看法依然存在誤區(qū)，對心理衛(wèi)生服務(wù)仍然存在不信任。因此在加強心理健康知識的普及的同時，應(yīng)當(dāng)加強心理治療師的從業(yè)水平，以提高心理咨詢與治療在民眾心中的滿意度。

1.1.3 心理治療專業(yè)的培訓(xùn)、準入和管理

從業(yè)人員認證 2002年7月，原國家勞動和社會保障部聯(lián)合中國心理衛(wèi)生協(xié)會和中國心理學(xué)會，宣布正式啟動心理咨詢師職業(yè)資格培訓(xùn)鑒定工作，規(guī)定“只有獲得全國統(tǒng)一頒發(fā)的《中華人民共和國職業(yè)資格證書》的心理咨詢師方可從事相關(guān)心理咨詢活動”。同年衛(wèi)生部出臺了對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)心理治療師的培訓(xùn)和考核辦法，邁出了職業(yè)化認證制度的第一步。但此項制度有較多問題，其中，“心理治療師”并非心理治療師的資格證書或執(zhí)照，而是醫(yī)療機構(gòu)四大職稱系列中的“技師系列”下的一個新類別；一直到2014年底只有“中級職稱”，“心理治療師（初級職稱）”直到2015年才開始設(shè)置；原本開設(shè)這個制度的初衷是為了讓心理學(xué)人員進入醫(yī)療機構(gòu)成為心理治療師，但大多數(shù)地方的管理部門都只讓醫(yī)學(xué)背景的人員申報。

2004年10月國務(wù)院辦公廳以“國辦發(fā)〔2004〕71號”文件的形式，轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見的通知》。該通知有關(guān)“加快精神衛(wèi)生工作隊伍建設(shè)”的意見提出：應(yīng)“逐步建立專業(yè)技術(shù)人員資格認定制度。衛(wèi)生部要會同有關(guān)部門和單位研究建立心理治療與咨詢的職業(yè)資格制度，加強對從事心理治療與咨詢工作人員的職業(yè)準入管理”。2005年10月，原勞動和社會保障部正式頒布了新的《心理咨詢師國家職業(yè)標(biāo)準》。2011年4月衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療機構(gòu)臨床心理科門診基本標(biāo)準（試行）》，提出“有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可按照適當(dāng)比例配備心理咨詢師參加臨床心理科門診工作”。

迄今為止，對心理治療、心理咨詢最有力的規(guī)定來自《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的以下條款：

第二章 第二十三條 心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，為社會公眾提供專業(yè)化的心理咨詢服務(wù)。

心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。

心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。

心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)尊重接受咨詢?nèi)藛T的隱私，并為其保守秘密。

第三章 第二十五條 開展精神障礙診斷、治療活動，應(yīng)當(dāng)具備下列條件，并依照醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)：

（一）有與從事的精神障礙診斷、治療相適應(yīng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士；

（二）有滿足開展精神障礙診斷、治療需要的設(shè)施和設(shè)備；

（三）有完善的精神障礙診斷、治療管理制度和質(zhì)量監(jiān)控制度。

從事精神障礙診斷、治療的?？漆t(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當(dāng)配備從事心理治療的人員。

第五十一條 心理治療活動應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療。

心理治療的技術(shù)規(guī)范由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

精神衛(wèi)生法中的“心理治療”，使用的是專門的、狹義的定義，即：心理治療是一種以助人、治病為目的，由專業(yè)人員有計劃地實施的人際互動過程。心理治療師通過言語和非言語的方式積極影響患者，達到改變行為、減輕痛苦、健全人格、適應(yīng)社會、治療疾病、促進康復(fù)的目的。而“心理治療人員”則是指接受過醫(yī)學(xué)或心理學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，通過培訓(xùn)、考試取得國家特定資質(zhì)，從事心理治療的專業(yè)人員。目前，按照心理治療師職稱晉升的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生、臨床心理學(xué)人員可以成為心理治療師。

雖然我國已經(jīng)有了法律條文，但是進一步的行政法規(guī)、專業(yè)準入標(biāo)準及考試制度還不完善，僅僅與精神衛(wèi)生法配套出臺了一個行政法規(guī)——《心理治療規(guī)范》，總體上對從業(yè)資格的管理仍然較為混亂，與發(fā)達國家相比仍具有較大的差距。如美國心理學(xué)會（APA）規(guī)定取得心理學(xué)博士學(xué)位后，在專家督導(dǎo)下經(jīng)過一年的臨床實踐，才可以申請“臨床心理學(xué)家”的資格。隨著各項政策法規(guī)的逐步落實，我國心理咨詢師認證制度也將逐步走向正規(guī)化。

從業(yè)人員培訓(xùn) 在培訓(xùn)內(nèi)容方面，我國目前的培訓(xùn)缺少基礎(chǔ)理論知識和技術(shù)的培訓(xùn)。因此，學(xué)員可能在缺少基礎(chǔ)的情況下學(xué)習(xí)高級的咨詢和治療理論、技術(shù)。培訓(xùn)者和受訓(xùn)者方面，目前國內(nèi)的培訓(xùn)者無論從專業(yè)背景或是自身實踐方面，均與國外相比有很多欠缺和差距。受訓(xùn)者的資格方面，大部分培訓(xùn)對受訓(xùn)者的資格審查沒有落實，很多學(xué)員并沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過心理學(xué)等基礎(chǔ)知識。據(jù)調(diào)查，我國目前從業(yè)的大部分專業(yè)人員只參加過短期培訓(xùn)班，僅有很少數(shù)的人受到過系統(tǒng)的培訓(xùn)。

在繼續(xù)教育方面，在美國即使是專業(yè)人員已經(jīng)獲得從業(yè)資格，每年還要取得30—50個繼續(xù)教育的學(xué)分。而我國雖有89.4%從業(yè)人員認為專業(yè)機構(gòu)對其工作人員應(yīng)該有繼續(xù)教育的要求，但只有15.4%填寫其所在專業(yè)機構(gòu)對專業(yè)人員有該項要求。對心理咨詢與心理治療從業(yè)人員繼續(xù)教育途徑的調(diào)查顯示，45.7%的被調(diào)查者選擇會議，55.9%選擇進修，86.1%選擇培訓(xùn)班，46.7%選擇案例督導(dǎo)，75.0%選擇自學(xué)，28.8%選擇網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。

因而，在未來對從業(yè)人員的培訓(xùn)方面，應(yīng)當(dāng)不斷加強學(xué)歷教育，使其逐步成為心理咨詢與治療專業(yè)發(fā)展和人才培養(yǎng)的主要途徑；加強對培訓(xùn)師資的資質(zhì)審查，嚴格對培訓(xùn)對象的資格和培訓(xùn)效果的審查，保證培訓(xùn)效果；注重基礎(chǔ)理論和方法、專業(yè)倫理、個人成長方面的教育和培訓(xùn)。

心理治療費用保障 多數(shù)發(fā)達國家心理治療費用由病人的保險公司支付，一般都規(guī)定了心理治療的報銷比例及每年的就診次數(shù)。至2012年，我國僅有4個省（市）將心理治療項目納入了診療項目報銷目錄，但各省歸屬的報銷類別（甲類、乙類）和報銷標(biāo)準有所差別。例如，心理治療每次報銷金額最低為30元，最高為60元。中國醫(yī)療保險研究會2010年全國參保住院患者醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全國參保住院患者心理治療的使用人次為900.78萬人次，涉及費用17689.40萬元；使用者人均費用為536.28元；職工醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤秊?8.93%，居民醫(yī)保基金平均支付比例為65.02%。然而，實際用于支付心理治療的費用或未可知。除政府政策的影響之外，在醫(yī)院管理方面似乎也不盡如人意。從業(yè)者對醫(yī)院管理的態(tài)度調(diào)查顯示，約半數(shù)（48.1%）受調(diào)查者認為醫(yī)院對心理衛(wèi)生服務(wù)缺乏重視、經(jīng)費投入不足。

法制化、規(guī)范化 令人可喜的是，隨著國家法制化進程的逐步加強及《精神衛(wèi)生法》的頒布，心理治療行業(yè)逐步呈現(xiàn)出法制化及規(guī)范化的發(fā)展趨勢?！毒裥l(wèi)生法》第二十三條規(guī)定“心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診”；更明確了心理咨詢?nèi)藛T從事心理治療是違法行為，在法律責(zé)任中應(yīng)給予處罰。第五十一條規(guī)定“心理治療活動應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療”。按此規(guī)定，在綜合性醫(yī)院的精神科或心理治療門診，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師給出精神障礙的診斷和治療方案，心理治療人員只能配合精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展工作?！毒裥l(wèi)生法》的上述規(guī)定嚴格界定了心理咨詢和心理治療的工作范圍，促進了我國心理咨詢與心理治療的法制化與規(guī)范化的建設(shè)。

2013年以來，有些省、市在醫(yī)療機構(gòu)的心理治療項目及價格方面也有調(diào)整，舉措包括：增加收費項目、提高價格、納入醫(yī)保范圍、允許開展特需或特診服務(wù)。例如，上海市近幾年已經(jīng)多次調(diào)整了收費目錄中的心理治療收費標(biāo)準，并且可以全部或大部分由醫(yī)保支付。江蘇、廣東等省鑒于心理治療供需關(guān)系的變化，分別于2015年、2017年將心理治療項目規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)自主定價項目，允許醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保范圍之外提供服務(wù)并收取較高的費用。

針對我國心理咨詢與心理治療行業(yè)目前存在的上述問題，有學(xué)者提出以下幾方面的建議。（1）在管理方面，確立相應(yīng)的政府管理部門，制定有關(guān)心理治療的管理條例，包括專業(yè)人員的準入標(biāo)準及后續(xù)管理等內(nèi)容；發(fā)揮心理學(xué)專業(yè)組織的作用，制定和應(yīng)用臨床心理學(xué)工作的倫理規(guī)范，組織繼續(xù)教育培訓(xùn)；以政府和專業(yè)組織雙重管理的模式，促進心理治療領(lǐng)域?qū)I(yè)化發(fā)展進程。（2）在心理治療人才培養(yǎng)方面，明確心理學(xué)的學(xué)科地位，明確心理學(xué)工作者的職業(yè)地位。如確立臨床與咨詢心理學(xué)作為心理學(xué)科的二級專業(yè)，按照專業(yè)需求，系統(tǒng)進行臨床心理學(xué)研究生的培養(yǎng)，以真正培養(yǎng)出具有勝任心理治療工作能力的人才，以滿足國內(nèi)日益增長的心理健康服務(wù)的需求。（3）在心理治療理論和方法方面，需要緊跟國際研究發(fā)展方向，讓西方的心理治療理論技術(shù)更好地為我國人民服務(wù)，另一方面也要注意結(jié)合我國的文化及民眾特點進行心理治療理論模型的改進及創(chuàng)新，在建立有中國特色的心理治療理論模型方面作出積極嘗試。（4）在研究方面，提倡開展多中心的合作研究，提倡與不同學(xué)科的研究者進行合作，以促進中國的心理治療整體科研水平的提升和發(fā)展。

1.1.4 心理治療技術(shù)及服務(wù)領(lǐng)域

國家科技支撐計劃項目“十種心理咨詢與心理治療技術(shù)的規(guī)范與示范研究”在2010—2011年調(diào)查了我國目前心理咨詢與心理治療從業(yè)者最常使用的心理治療方法。調(diào)查結(jié)果顯示，從業(yè)者首選的十種療法依次是：認知療法（41.9%）、精神分析（15.7%）、認知行為療法（CBT）（10.3%）、行為療法（6.5）、當(dāng)事人中心療法（4.0%）、整合療法（3.8%）、一般心理治療（3.2%）、沙盤療法（2.4%）、家庭治療（1.9%）、催眠療法（1.6%）。而在我國各種心理治療方法的使用頻率依次是：認知療法（59.2%）、行為療法（38.1%）、精神分析（29.4%）、家庭治療（16.0%）、認知行為療法（15.6%）、當(dāng)事人中心療法（15.6%）、沙盤療法（9.4%）、催眠療法（8.6%）、整合療法（5.7%）、森田療法（5.6%）。

該研究同時發(fā)現(xiàn)，從業(yè)人員在選擇心理治療方法時呈現(xiàn)以下趨勢：發(fā)達及中等發(fā)達地區(qū)的從業(yè)者中≥31歲、從業(yè)≥7年、繼續(xù)教育≥65學(xué)時、專職和有督導(dǎo)者首選精神分析者多；而欠發(fā)達地區(qū)≤30歲、從業(yè)≤3年、繼續(xù)教育≤64學(xué)時、無督導(dǎo)者首選認知療法者多。

同時，我國心理治療的領(lǐng)域已不再局限于單純有精神或心理問題困擾的來訪者，而是逐步向內(nèi)外科等其他領(lǐng)域擴展。2009年三級綜合醫(yī)院提供心理會診服務(wù)次數(shù)表明，近幾年內(nèi)科患者心理會診的需求巨大，尤其是內(nèi)科的心理會診次數(shù)明顯高于2001年。然而，國內(nèi)的心理治療不僅在內(nèi)科系統(tǒng)疾病如冠心病、腦卒中等應(yīng)用相對成熟，在其他?？迫缙つw科疾?。ㄉ窠?jīng)性皮炎）、外科系統(tǒng)疾病（骨折）、口腔科疾?。ㄗ瓶诰C合征）、器官移植等領(lǐng)域中也逐步得到運用。這也從側(cè)面反映了醫(yī)務(wù)人員對心理健康認識度的提高以及患者對心理衛(wèi)生服務(wù)需求在逐步增加。

1.2 國際心理治療現(xiàn)狀

在發(fā)達國家，盡管心理治療已發(fā)展得相對成熟，并且已經(jīng)成為精神疾病患者重要的醫(yī)療組成部分，但是，科學(xué)技術(shù)的進步、信息系統(tǒng)的發(fā)展、健康管理的革新、醫(yī)療制度的改革、基于實證的治療以及文化多樣性的發(fā)展，都對心理治療產(chǎn)生影響。隨著社會日新月異的發(fā)展，心理治療仍然面臨許多機遇與挑戰(zhàn)，以下以美國為例詳述。

1.2.1 美國的心理治療

家庭結(jié)構(gòu) 美國家庭發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的改變，傳統(tǒng)的每個家庭有兩個或者更多孩子的家庭結(jié)構(gòu)已經(jīng)不再是主流。目前，超過50%的首次婚姻以離婚結(jié)束，大約20%的成年人獨自生活，接近55%的人未婚同居，超過1千萬的家庭是單親母親家庭?，F(xiàn)如今的家庭中包含收養(yǎng)的兒童、“試管嬰兒”、與父母有不同的種族背景及宗教信仰的子女、同性戀者家庭、單親家庭等。這種家庭結(jié)構(gòu)的改變對心理治療產(chǎn)生的影響可能包括單親家長的壓力，與不同種族的孩子如何相處，以及如何處理性取向不同所帶來的歧視等諸多問題。這就要求臨床心理治療更加對這些問題敏感，并且有足夠的能力來應(yīng)對及處理。

多元文化 美國一直是個多種族的國家。在將近3億的人口中，12%為非洲裔，15%為拉丁裔，5%為亞裔，甚至有文章稱在2050年美國將有一半的人口會是少數(shù)民族。而近些年學(xué)者也越來越關(guān)注多文化及文化多樣性的問題，心理學(xué)家自然也關(guān)注到了由此產(chǎn)生的行為發(fā)展差異及行為問題差異。鑒于社會背景及文化差異能夠?qū)€體的行為產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，因此，對文化的理解是理解心理及生理癥狀的關(guān)鍵因素，也是發(fā)展治療措施的根本依據(jù)。在與文化相關(guān)的精神障礙中，其癥狀的發(fā)生、發(fā)展及內(nèi)容表現(xiàn)體現(xiàn)獨特的文化因素的影響。甚至一些在所有民族中都存在的精神疾病在不同的文化中也會顯現(xiàn)出不同。比如，精神分裂癥似乎在所有的種族中都會發(fā)生，但是來自美國及其他西方工業(yè)化國家的患者大多有聽幻覺，而拉丁裔美國人及非裔美國人則大部分為視幻覺。雖然這一現(xiàn)象是否與文化相關(guān)并不清楚，但是作為心理治療師及精神衛(wèi)生工作者，對文化保持適當(dāng)?shù)拿翡J性是十分必要的。

美國心理學(xué)會鼓勵心理治療師能夠“熟悉來訪者本土文化并且能夠尊重其信仰”。而由美國心理學(xué)會編寫的指南中強調(diào)，無論是研究者還是臨床工作者必須在“社會—文化框架”下展開工作。因此，來訪者的社會學(xué)背景，如種族及文化，現(xiàn)在被認為是臨床心理治療工作中需要重點考慮的方面。并且不僅需要對不同文化背景的來訪者提高敏銳性，對待不同的人群亦應(yīng)當(dāng)如此（如同性戀者、婦女、患有軀體疾病者、宗教信仰），對這些人群的關(guān)注利于發(fā)展出新的治療策略以幫助來訪者處理情緒及行為問題。因此，治療師需要意識到在不同的種族、文化及宗教群體中其觀點、需要及需解決的問題都是千差萬別的，故而，用一成不變的評估體系、治療方式及研究方法對待形形色色的群體顯然是不合適的。

科技進步 科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)上發(fā)生的日新月異的變化無疑對心理治療產(chǎn)生了巨大影響。如現(xiàn)在用計算機保存患者的信息，這對于保證患者隱私的私密性帶來很大的爭議。同樣地，運用網(wǎng)絡(luò)及電話進行心理治療也是備受爭議的。一些人認為利用網(wǎng)絡(luò)是簡便快捷的方式，而另一些學(xué)者認為利用這些存在安全隱患的手段可能會違反倫理的原則，并且在危機時刻可能產(chǎn)生事與愿違的效果。但是，毋庸置疑的是科技進步極大地促進了心理治療的發(fā)展。如虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality，VR）就被用作治療焦慮及其他精神障礙的手段，能夠幫助患者體驗一系列的問題感受，從而學(xué)會更有效的應(yīng)對技巧。再如，心理治療家使用虛擬現(xiàn)實結(jié)合認知行為治療更好地幫患者解決恐懼癥以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

財政支持 20世紀六七十年代經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了美國政府及國立精神衛(wèi)生研究所對臨床心理研究的支持，培養(yǎng)了大批的心理治療師，從而將心理衛(wèi)生服務(wù)作為民眾的必需品。隨著近些年世界經(jīng)濟的波動，如財政的縮減，對心理治療也不可避免地產(chǎn)生了影響。數(shù)據(jù)表明：2004年只有15%從事心理治療的申請人被資助，2008年從事心理治療的青年博士平均債務(wù)為6.7萬美元，并且僅僅有很小一部分人能夠獲得政府的資助，因此他們必須用自己的資金來支付畢業(yè)所必須的訓(xùn)練。而在他們畢業(yè)之后，當(dāng)年的平均工資水平僅為5萬美元/年，因而畢業(yè)后產(chǎn)生的債務(wù)以及較低的工資水平也給年輕的心理治療師帶來不小的壓力。

醫(yī)保變化 在20世紀70年代，法律規(guī)定對擁有執(zhí)照的心理治療師在精神衛(wèi)生機構(gòu)進行的治療予以保險賠付，通常保險公司能夠賠付總治療費用的50%—80%。在此后的十多年間心理治療得益于這一法律規(guī)定，使得治療師能夠按照自己恰當(dāng)?shù)姆绞街委焷碓L者，而來訪者也能夠減少接受治療的諸多顧慮。但是隨著保險費用的逐年劇增，保險制度逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變成為管理型醫(yī)療保?。╩anaged health care），這使得治療師在施行治療方案之前必須經(jīng)過保險公司的審查。這一政策變更使得90%的心理治療師認為管理型醫(yī)療保健對心理治療產(chǎn)生了負面的影響。雖然關(guān)于管理型醫(yī)療保健未來將何去何從，心理治療又在該如何參與其中等問題上尚具有很大不確定性，但是毋庸置疑的是心理治療必須積極地調(diào)整自己以適應(yīng)發(fā)生變化的醫(yī)療保險政策，否則將會被排除在外。

培訓(xùn)方式 在過去，心理治療從業(yè)者的培訓(xùn)模式包括科學(xué)家—實踐者模式、學(xué)術(shù)—實踐者模式、哲學(xué)博士及心理學(xué)博士培養(yǎng)、大學(xué)或獨立的專業(yè)學(xué)校等。而今天，專業(yè)學(xué)校經(jīng)過35年的發(fā)展，超過50%的臨床心理學(xué)博士畢業(yè)于獨立的專業(yè)心理學(xué)校，而非傳統(tǒng)的大學(xué)心理學(xué)系。獨立的專業(yè)心理學(xué)校以及近期的完全在線學(xué)校都是備受爭議的。因為獨立專業(yè)學(xué)校的準入標(biāo)準通常要低于傳統(tǒng)的大學(xué)標(biāo)準，而一些調(diào)查中很多心理治療家認為獨立專業(yè)學(xué)校的出現(xiàn)已經(jīng)讓行業(yè)標(biāo)準有所下降；同時美國心理學(xué)會不認可相當(dāng)一部分的專業(yè)學(xué)校。除此之外，社會的需求、行業(yè)的專業(yè)化等因素也同樣會對培訓(xùn)的模式產(chǎn)生影響。比如，當(dāng)社會聚焦于暴力、文化多樣性、技術(shù)進步，以及成本效益時，都會對培訓(xùn)產(chǎn)生影響。訓(xùn)練的模式以及環(huán)境在過去的幾十年間都發(fā)生了巨大的變化，并且仍將根據(jù)周圍的環(huán)境作出調(diào)整。

1.2.2 國際心理治療的特點

縱觀國外近期心理治療的文獻，心理治療除呈現(xiàn)出規(guī)?；奶攸c之外，主要還呈現(xiàn)出以下幾個方面的特點。

深入化 主要體現(xiàn)在針對患精神疾病的患者，心理治療者們不止?jié)M足于降低患者的癥狀總分，而是更聚焦于患者的某一方面；心理治療不止針對某種疾病，更傾向于針對疾病的某種亞型或某種癥狀。如對難治性抑郁的心理干預(yù)、用認知療法改善精神分裂癥患者陰性癥狀及幻覺、用認知療法改善患者的病恥感、用行為治療方法改善雙相情感障礙患者的失眠等。

廣泛化 （1）心理治療干預(yù)不僅集中于已患病者，更擴大至高危人群。例如，針對精神分裂癥高危人群的認知行為治療。又如，英國開展一項為期兩年的對存在焦慮、無望感等個性風(fēng)險的青少年的行為干預(yù)以預(yù)防其物質(zhì)濫用，證明采取短程行為干預(yù)能顯著降低高危青少年物質(zhì)濫用的概率。（2）心理治療不僅針對精神科患者，更擴大至內(nèi)外科及其他領(lǐng)域。心理治療在過去的很多年間都集中于精神衛(wèi)生領(lǐng)域。然而，越來越多的心理學(xué)家認識到心理治療本身是一種重要的醫(yī)療手段，在其他領(lǐng)域也具有很大的運用潛力。比如，很多的健康問題都與問題行為相關(guān)，而心理治療家認為心理治療能夠廣泛應(yīng)用于其他領(lǐng)域以糾正高危行為。再如，心理治療被用作對軀體疾病患者的焦慮、抑郁等進行心理干預(yù)。（3）心理治療不僅針對成年人進行干預(yù)，更擴大至青少年、老年，甚至兒童等其他年齡層，并針對特定的人群制定具體的治療方案。例如，對患有胎兒酒精譜系障礙（Fetal Alcohol Spectrum Disorder，F(xiàn)ASD）的兒童進行心理干預(yù)；認知行為療法聯(lián)合藥物治療干預(yù)青少年抑郁；家庭療法聯(lián)合藥物治療干預(yù)青少年雙相情感障礙。

便捷化 隨著科技的進步、信息的發(fā)展，心理治療已不局限于傳統(tǒng)的面對面的形式，大量的自助式心理治療逐步涌現(xiàn)。何謂“自助式”心理治療，2004年英國國家臨床規(guī)范研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）曾這樣描述：“自助是患者運用一系列基于實證研究并且針對解決這一問題的書籍或自助手冊自行設(shè)計干預(yù)的方案。”除此之外，基于計算機程序及其他音頻、視頻及多媒體的形式的干預(yù)方案亦是自助式心理治療。對于自助式心理治療的療效眾說紛紜。某些薈萃分析認為，自助式心理治療對抑郁癥療效肯定，對神經(jīng)性貪食癥同樣有效，對神經(jīng)性厭食癥療效不確定；而另一項對酒精依賴患者的薈萃分析表明，基于網(wǎng)絡(luò)的治療方法雖有效，但與面對面心理治療相比療效遜色且不持久。

長期化 國外的心理治療研究隨訪時間普遍較長。一項比較認知療法與常規(guī)治療對邊緣型人格障礙患者的效果研究進行了為期6年的隨訪。另一項對伴有廣場恐懼癥的驚恐障礙患者的認知和引導(dǎo)掌握療法進行了為期18年的研究。

1.3 心理治療發(fā)展趨勢

在世界各國中，心理治療的發(fā)展程度各有不同。有些國家如美國、加拿大、英國、德國、奧地利、瑞士、北歐諸國、法國及日本的心理治療相當(dāng)發(fā)達。而許多發(fā)展中國家則正處于起步初段，還有一些國家尚未開展心理治療的工作。心理治療的發(fā)展要求一定的社會條件，只有當(dāng)一個國家經(jīng)濟發(fā)展到相當(dāng)程度后，心理治療的工作才可能被重視。在貧困落后的國家，人民衣不蔽體，食不裹腹，戰(zhàn)火不斷，瘟疫流行，生命都朝不保夕，當(dāng)然談不上心理治療。發(fā)展中國家急于改善物質(zhì)生活，偏重經(jīng)濟發(fā)展，心理治療也容易被忽略，常常沒有被當(dāng)做重要的民生事業(yè)來發(fā)展。如果不談心理治療在世界范圍內(nèi)發(fā)展的不平衡，只是站在這一學(xué)科的前沿，仍可觀察到以下幾個主要的發(fā)展趨勢。

1.3.1 由專門心理治療理論趨向“通用原理”

越來越多的學(xué)者主張，將不同心理學(xué)派的理論、技巧整合成一套可遵循的通用原理。有了這一套原理，心理治療師就不會拘泥于任何一派學(xué)說的限制而在臨床工作中靈活處置。因為越來越多的研究支持這樣一個觀點，就是任何一種心理治療流派的理論（包括認知的、情緒的、行為的或生理的），均不足以解釋心理障礙的復(fù)雜原因和心理治療產(chǎn)生療效的機制。有經(jīng)驗的心理治療者都會感覺到，不論是“精神分析”“行為科學(xué)”或“人本主義”的理論，都無法單獨對應(yīng)這個極其復(fù)雜的社會、極其復(fù)雜的患者和極其復(fù)雜的心理現(xiàn)象。所以，頑強地堅持某一種學(xué)說而對其他的學(xué)說不屑一顧是不明智的。所以，一個好的心理治療家應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，靈活界定自己在眾多心理學(xué)理論、技巧上的取向或取舍。幾十年來的大量研究證明，各種心理治療均各有自身的適應(yīng)證和治療效果，而且至今也沒有令人信服的資料證明哪一種心理治療獨特地優(yōu)于其他的心理治療。心理治療的整合可以是戰(zhàn)略性的，也可以純粹是戰(zhàn)術(shù)性的甚至是權(quán)宜性的。盡管有不少專業(yè)治療者認為這種傾向是導(dǎo)致理論結(jié)構(gòu)松懈的“折衷手法”，但“通用原理”仍不失為一個大膽合理的設(shè)想。

“通用原理”雖然是一種發(fā)展趨勢，但也有學(xué)者認為可能會存在一些隱患。在不了解各種理論及其療效的特異性因素之前，盲目地“通用”并不能提高治療效果，就像有些醫(yī)生喜歡開藥“大雜燴”，是因為對疾病的診斷沒有把握，對藥物的作用不甚了解。所以，只有在熟知各種心理治療的理論、操作規(guī)程及其特異成分，了解了何種治療對何種疾病或癥狀可能更為有效的前提之下，再根據(jù)來訪者的具體情況，進行有的放矢、合理選擇配伍，才可能做到“通用”，達到“法無定法”的境界。

1.3.2 治療目標(biāo)由個體趨向擴展到個體以外

傳統(tǒng)的心理治療都是針對求治者本人的。治療者和患者“一對一”的形式至今仍然是心理治療最經(jīng)典的方法。但是臨床實踐的經(jīng)驗告訴我們，雖然每一個接受治療的人看起來都是一個獨立存在的個體，但他必定屬于某一個系統(tǒng)，即必定來自某一個特定的家庭、團體、社會階層。他是這個系統(tǒng)的組成部分，是這個系統(tǒng)的一分子，系統(tǒng)制約著每一分子的變化，而每一分子的變化也會反作用于這個系統(tǒng)。根據(jù)這個原理，來訪者的心理、行為，包括疾病一定會受到周圍環(huán)境和人際關(guān)系的深刻影響，同時也影響著他周圍的環(huán)境和人際關(guān)系。心理治療師們越來越認識到，如果對這種情況不甚了解或視而不見，撇開患者與其周圍的互動關(guān)系而孤立地去治療患者常常是事倍功半的。心理治療的對象有時候必須擴展開去，延伸到那些相關(guān)的人們。于是，除了最經(jīng)典的“一對一”的心理治療之外，一些心理治療方法如婚姻治療、家庭治療、團體治療正是基于系統(tǒng)理論的觀念相繼誕生的，統(tǒng)稱為“系統(tǒng)治療與咨詢”或“系統(tǒng)式干預(yù)”。

1.3.3 治療領(lǐng)域趨向于擴大化

求助于心理治療的對象越來越多，其問題已由以往單一的精神病學(xué)逐漸擴展到臨床各科；從臨床醫(yī)學(xué)擴展到預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)；甚至從醫(yī)學(xué)擴展到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的諸如人際關(guān)系、婚姻家庭等一般性心理衛(wèi)生問題。

因此，心理治療的從業(yè)人員將迅速增多，除精神科醫(yī)師以外，還有專門的臨床心理工作者，以及獲得心理治療師執(zhí)照的各科醫(yī)務(wù)工作者以及相關(guān)的社會工作人員。心理治療的方法也將繼續(xù)增多。各種經(jīng)典的心理學(xué)派，各種學(xué)派不同形式的拼接融合，以及帶有濃厚民族文化色彩的各國特有的治療形式都將擁有用武之地。

1.3.4 治療形式由面晤發(fā)展至遠程（網(wǎng)絡(luò)）

隨著電腦科技的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)電子信息已經(jīng)迅速走進了現(xiàn)代人的生活?！白悴怀鰬糁煜隆?，網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，給人們創(chuàng)造了一個新的生活方式、一種新的人際溝通橋梁，自然也為心理治療與心理咨詢創(chuàng)造了一個新的平臺與空間。通過互聯(lián)網(wǎng)開展的遠程心理咨詢與心理治療也將成為一種新的需求和服務(wù)領(lǐng)域。

遠程交流的常用方式有：電話、電子郵件和網(wǎng)絡(luò)音頻、視頻等等。遠程交流具有其獨特優(yōu)勢。由于突破了時空限制，一臺電腦/電話和網(wǎng)線，一端連接著治療師，一端是來訪者，就可以進行咨詢和治療了。這樣可解決因路途遙遠、交通受限、行動不便等原因造成的阻礙，擴大了服務(wù)范圍。但由于網(wǎng)絡(luò)的局限性，讓某些治療技術(shù)難以有效實施也是顯而易見的。所以，遠程心理治療不僅對設(shè)備有要求，對治療師和來訪者均有較高的要求，比如沒有攝像頭，治療師則無法觀察到來訪者的肢體語言和情緒變化，來訪者無法看到示范動作等；來訪者不會使用電腦或網(wǎng)絡(luò)，治療師或來訪者因打字速度不夠快而無法流暢地用文字表達自己的思維等等，均可能達不到預(yù)期的效果。盡管如此，遠程心理治療仍不失為傳統(tǒng)的面對面治療形式的有益補充，只是其操作及相關(guān)因素還需進一步研究與規(guī)范。

1.3.5 療程趨向縮短

隨著許多國家的工業(yè)化、現(xiàn)代化，生產(chǎn)與生活節(jié)奏在不斷地加速。傳統(tǒng)上那種曠日持久的心理治療可行性越來越小。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一次心理治療后的脫落率很高，如拉扎爾（Lazare，1972）就曾報道過第一次交談后的脫落率超過50%。而且療程越長，脫落情況越嚴重。盡可能縮短療程已成為所有心理治療師所關(guān)心的問題。長程的治療計劃，雖然周全而且理想，但難以付諸實施因而變得毫無意義。因此，有學(xué)者提出所謂“開放性一次性治療”（opened single-session therapy）。

所謂“開放性”，即來訪者是有可能再來求助的，應(yīng)敞開大門，力爭來訪者再診。所以治療師除了向來訪者明確表示一次治療對他的幫助是有限的，更要表示希望他繼續(xù)治療。當(dāng)然，最好是讓來訪者從每一次治療中獲得一些立竿見影的效果，使他心悅誠服，感覺不虛此行，因而更有可能慕名再來。

所謂“一次性”，即治療師必須想到這位來訪者接受一次治療之后將不再來了，因而盡量利用這僅有的時機使出渾身解數(shù)對來訪者施加影響，不留尾巴、不期待下次。因此，心理治療的發(fā)展不僅使每位治療師都有一種符合時代的緊迫感，而且對他們的治療技巧有了更高的要求。

人們早已意識到，漫長的經(jīng)典的精神分析治療過程已不再適應(yīng)現(xiàn)代人的生活節(jié)奏了?？s短療程對傳統(tǒng)的精神分析治療是一大挑戰(zhàn)。對于此，有人提出“短程治療”，即為一種有理論依據(jù)的，同時伴有治療目標(biāo)改變的系統(tǒng)的治療方法，而不僅僅只是療程的縮短。這種短程治療包括五個基本特征：（1）及時干預(yù)；（2）治療師的水平要求相對較高；（3）明確、有限的治療目標(biāo)；（4）焦點問題的確認；（5）與來訪者共同商議治療時限。這些特征在所謂“開放性一次性治療”中是可以借鑒的。

1.3.6 對心理治療師的要求與時俱進

專業(yè)化發(fā)展 有學(xué)者認為，隨著心理治療的發(fā)展逐步需要心理治療師進一步專業(yè)化，一個“通科”心理治療師就如一名全科醫(yī)生，在挖掘?qū)I(yè)問題的深度方面受到明顯的限制。隨著越來越多有關(guān)人類行為的知識積累，心理治療師應(yīng)當(dāng)逐步細化為神經(jīng)心理學(xué)、老年心理學(xué)、健康心理學(xué)、短程治療、嬰幼兒心理學(xué)及法醫(yī)心理學(xué)等。未來，更近一步的專業(yè)細化（如兒童神經(jīng)心理、老年神經(jīng)心理等）也將開始。事實上，美國專業(yè)心理學(xué)委員會在近幾年已經(jīng)將專業(yè)類目由四個增加至九個，表明心理治療師也在逐步地專業(yè)化。當(dāng)然也有一些學(xué)者表達出對過度專業(yè)化的擔(dān)心，他們認為心理治療是通用的，只不過是運用于不同的領(lǐng)域。

實證化、循證化發(fā)展 過去，心理治療師能夠按照他們認為恰當(dāng)?shù)姆绞綖榛颊咛峁┬睦碇委?，治療時間可長可短，可以是認知療法也可以是行為療法，可以有研究支持也可以沒有研究支持，并且很長一段時間以來臨床工作者很少利用研究所得到的結(jié)果。站在臨床工作者的角度，他們認為研究根本沒有解決他們實際操作中真正面臨的問題。在研究與實踐之間一直存在著間隙，臨床工作者與研究者似乎生活在不同的專業(yè)世界中。但是，在醫(yī)療保健領(lǐng)域及臨床研究中發(fā)生的巨大的變化發(fā)現(xiàn)，運用隨機臨床研究結(jié)果能夠迫使精神衛(wèi)生專家更加認真地選擇更為有效的、更能讓來訪者滿意的治療策略，并且導(dǎo)致了只運用實證支持的治療手段，也就是說是實證研究支持的結(jié)構(gòu)化、手冊化的治療方法。實證支持的治療方法近年來受到廣泛的重視，并且得到了美國心理學(xué)會及其他專業(yè)機構(gòu)的支持。而臨床心理一直走在為研究者及臨床工作者制定指南的前列。但是，也有一些專家認為由于個體是獨一無二的，并且擁有不同的人格、癥狀、應(yīng)對方式，統(tǒng)一的實證研究支持的治療策略想要適用于各式各樣的患者是不可能的，因此很多治療師拒絕使用認為對患者不適合的治療方法。然而贊成在實證研究基礎(chǔ)上發(fā)展治療策略者仍然占大多數(shù)。以上這些發(fā)展催生出了循證實踐（evidence-based practice）。所謂循證實踐是指利用高質(zhì)量的研究結(jié)果，并且針對不能完全套用結(jié)構(gòu)化治療方案的復(fù)雜來訪者給治療師留有運用個人經(jīng)驗的空間；把最好的研究證據(jù)、治療師的臨床經(jīng)驗以及對病人的選擇和評估這三個方面結(jié)合起來，作為對某個病人制定治療方案的依據(jù)。比如，針對恐懼癥的實證研究適用于只存在恐懼癥的患者，而不包括與其他情況共病的患者（如酒精依賴、人格障礙等）。臨床工作者不能照本宣科，而必須與來訪者共同解決存在的多種問題。再如，每位來訪者有獨特的社會背景，在治療時必須考慮到其不同的背景因素，如家庭情況、文化背景等。因此，在未來循證實踐能夠最好的將研究結(jié)果與現(xiàn)實的復(fù)雜因素相結(jié)合。

跨文化、跨專業(yè) 東方的心理治療師應(yīng)將西方的心理治療理論和方法與東方的哲學(xué)思想相結(jié)合。其中國際上大量對正念（mindfulness）療法的運用及相關(guān)研究便是一個突出的例證，如將基于正念的認知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）運用于抑郁癥、強迫癥等的治療。更加理智的對待心理治療中的諸多問題，更為謹慎地評估來訪者并選擇治療的方案，并且思考心理治療伴隨的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等問題。

雖然心理治療未來的發(fā)展仍然面臨很多挑戰(zhàn)，但是心理治療作為一種專業(yè)仍將富有朝氣，仍將充滿吸引力，仍將致力于幫助個體的成長以及社會的進步。

（楊峘 張亞林）

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[1] 數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國精神衛(wèi)生法醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教材。編寫組編，北京：中國法制出版社，2013.3。