因時差緣故，筆者在外國酒店半夜醒來，有時就打開電視機。這常常 是觀看如何避免營養(yǎng)不良、艾滋病、瘧疾、腹瀉或許多其他現(xiàn)代瘟疫等官 方消息的最佳時段。諸如此類的節(jié)目旨在提高衛(wèi)生水平并減少疾病，越來 越成為公共衛(wèi)生工作的重要部分，盡管這樣的節(jié)目凌晨3點才露面，只能 掩飾相對于廣告和其他電視節(jié)目的所謂重要性。這些節(jié)目來自哪里，為什 么在最不太可能收看的時段播出？

旨在影響人們思想、動機、行為以及該行為發(fā)生的環(huán)境的有組織活 動，在當今公共衛(wèi)生術(shù)語中稱之為“干預”，而“干預研究”就是其自身 的領(lǐng)域。世界艾滋病日（12月1日）就是為了增加并強化公眾對衛(wèi)生健康 的關(guān)注和了解。通過電視節(jié)目倡導體育鍛煉、使用安全套、低膽固醇飲食 或集體免疫等，都是為了強化防范疾病的行為。大力提倡戒煙或減少酒精 消耗，旨在減少導致疾病的行為。而設(shè)計更加安全的高速公路、汽車或消  

費品，旨在創(chuàng)造健康的環(huán)境。

本章認為，種種理由表明，人類學方法和理論在社區(qū)公共衛(wèi)生干預中 應該起著更加突出的作用。熟悉社區(qū)情況有利于深入社區(qū)并促進研究和實 踐的開展，無論是測量疾病負荷還是啟動恰當穩(wěn)妥的處理有害廢料項目。 關(guān)于社會互動、相對社會階層、話題敏感性以及類似主題的民族志學數(shù) 據(jù)，關(guān)系到干預措施的設(shè)計，也關(guān)系到對其他公共衛(wèi)生項目的研究。這反 映了本章節(jié)開篇時引用的人類學家本杰明·保羅所強調(diào)的觀點——“立足 于現(xiàn)實的人和社區(qū)”。但是，正如讀者在此前各章所見，人類學分析也披 露了干預設(shè)計者的社會和文化立場。

公共衛(wèi)生干預反映主流證據(jù)和偏見，涉及對哪些問題可以施加影響， 哪些致因首當其沖。本書第二章展示了長期以來流行病學家界定的所謂健 康或危險生活要素。公共衛(wèi)生干預的歷史提供了不同問題的列表和治理措 施，涉及穢物和有毒臭氣的處理，以及免疫、消除貧困和減少不平等。隨 著流行病學家越來越關(guān)注健康風險的測量，他們也越來越熱衷于設(shè)計干預 措施以減少風險，但是在實施過程中他們領(lǐng)悟到，單就風險知識而言，尚 不足以設(shè)計出能達到預期效果的干預措施。

當流行病學家介入旨在改變整個社區(qū)衛(wèi)生習慣的健康干預措施的設(shè)計 時，面臨著種種前所未有的陌生挑戰(zhàn)。眾多吸煙者或節(jié)食者能夠證明，知 與行之間有天壤之別。而眾多流行病學家也能夠證明，確認導致疾病風險 增加的行為并非輕易地招致有效可行的干預措施來改變這些行為。即便那 些最令人著迷的健體養(yǎng)生電視節(jié)目也難以在凌晨3點施加多少影響。由于 人類學家和其他社會學家關(guān)注的是個體和群體行為之間的關(guān)聯(lián)以及知與行 的關(guān)系，他們也可以有效地參加社區(qū)健康干預措施的設(shè)計。

本章所描述的許多例子來自公共衛(wèi)生學，而非人類學。公共衛(wèi)生干預 有著悠久歷史，而人類學有意不干預也同樣有著悠久歷史，其中主要原因 在于人類學認為，跨文化差異是有待解釋的現(xiàn)象，不是有待改變的現(xiàn)象。 人類學家所接受的訓練是要尋求地方理論依據(jù)，他們對所聞所見加以觀 察，而不是將其轉(zhuǎn)換為自己所熟悉的事物。人類學分支叫做“應用人類 學”，從事社會文化變遷的營造和管理的歷史最長，涉及的細節(jié)最多。但  

歷史上許多應用人類學研究項目都是其他學科設(shè)計和資助的。直到不久以 前，人類學與衛(wèi)生健康有關(guān)的研究更多的仍然是分析項目的成敗，而不是 參與項目的設(shè)計，例如，人類學家菲利普·布古瓦（Philippe Bourgois）曾經(jīng)提問，濫用毒品和艾滋病研究綜合了定量和定性方法，但為什么預防 研究項目卻少得可憐呢（1999∶2002）？因此，本章不僅打算向干預設(shè)計 者展示人類學知識和合作價值，而且也協(xié)助人類學家更好地了解他們可參 與設(shè)計的衛(wèi)生干預領(lǐng)域和方法。

過去幾十年來，公共衛(wèi)生研究人員重新關(guān)注針對社區(qū)和全體人口的衛(wèi) 生干預。其中部分原因在于回應各種新挑戰(zhàn)，比如主要出現(xiàn)在世界發(fā)達國 家的癌癥、心血管疾病和糖尿病等慢性病。但他們的關(guān)注點的變化也同樣 因為，干預措施的流行病學和實驗數(shù)據(jù)表明，更加有效的干預是針對整個 群體，而不是高風險個體。

在這一發(fā)現(xiàn)過程中，干預措施設(shè)計者確定，干預至少在四個層面上操 作，包括對個體和群體的教育、對組織群體變化的管理、影響社會大眾的 立法和決策以及作用于物理空間的環(huán)境變化。后一個層面總體上標記為 “結(jié)構(gòu)干預”，界定為“改變健康產(chǎn)生與再生環(huán)境的干預機制…… 涉及社會、經(jīng)濟和政治環(huán)境，形成并約束著個體、社區(qū)和社會的健康后果” （Blankenship等,2000∶511）。這些干預層面的闡釋可以設(shè)想為減少交通 事故死亡率的種種舉措。醫(yī)生提醒司機酒后駕駛的危險;經(jīng)理們改變工作 規(guī)則以推進合伙使用汽車或改變通勤時間；立法者依法要求使用安全帶、 修改限速規(guī)定并提高飲酒年齡;而工程師設(shè)計汽車和道路以減少事故發(fā)生 率和事故死亡率。

然而，這些舉措的效果卻大打折扣，部分原因在于美國公民購買了很 多大型汽車（比如越野車），據(jù)說這樣的汽車比小型汽車更可能導致交通 死亡事故。如果探求這種行為的形成所涉及的社會、經(jīng)濟和政治環(huán)境因 素，就必須進行更大范圍的調(diào)查活動。哪些美國價值觀促使公民選擇購買 大型越野車？難道就是因為設(shè)法保護自己免受其他大型越野車的碰撞？為 什么美國納稅規(guī)定有利于大型汽車，為什么車輛排放標準袒護卡車？汽油 定價和石油勘探政策鼓勵高燃料消費嗎？如果那樣的話，是否就可以簡單  

地解釋越野車銷售是在“滿足消費者的欲望”？考慮一下結(jié)構(gòu)干預有助于 構(gòu)建疾病和夭亡致因的更加全面的詮釋。

如果教育、管理和立法干預能夠相互強化并創(chuàng)造新的文化期望價值， 那么其效果最佳，例如，美國主要依賴教育手段，發(fā)布煙草有害于健康的 信息，設(shè)法減少吸煙，其效果差強人意。倘若未成年人難以得到香煙，那 么減少吸煙運動的有效性則愈來愈顯著，因為香煙自動售貨機的數(shù)量減少 了，地點改變了，對未成年人銷售香煙屬于非法行為了，無煙區(qū)域確立了， 香煙特許權(quán)稅提高了，香煙由此更加昂貴了。若文化價值發(fā)生變遷，抽煙 成為骯臟、粗野和令人厭惡的標記，而不是老練和迷人，這些干預措施就 得以強化，對某些群體產(chǎn)生了真真切切的說服力。所以說，討論干預措施 每一層面的文化背景非常重要，而探討人類學家對干預設(shè)計和實施的貢獻 也尤為重要。

（1）教育干預

公共衛(wèi)生中教育干預的理論依據(jù)是健康行為信息的重要性。改變與健 康有關(guān)的習慣，知識顯然至關(guān)重要，因為知識可以即刻在多層面產(chǎn)生作 用。人們行動有目的，知道自己在做什么；倘若自己受到威脅，那么其行 動動機更為強烈；一般而言，人們喜歡真實而非虛假。所有這些角度均可 以受到教育的影響，受到教育所得以產(chǎn)生的知識的影響。大量文獻證明， 識字教育，尤其是女孩的識字教育，影響到許多健康和福利指標（World Bank,1999）。但是，具體健康問題教育的本身就是關(guān)鍵性的干預措施假 說，人類學家和其他社會學家對此提出了許多質(zhì)疑（Hahn,1999;Kendall, 1989;Paredes等,1996）。

健康和疾病知識固然很重要，但未必足以導致行為變化。大學生大概 都知道吸煙對肺的危害，但是煙癮、同齡人的影響和習慣等障礙，妨礙他 們聽命于知識的指引。實際上，美國大學生的吸煙率還在增加 （Wechsler等,1998）。大學生像許多其他人一樣，并非總在思考其自身的言行，而且 即便他們真的有所思考，他們也知道該有何為，但仍不足以克服諸如尼古 丁上癮或同齡人影響等問題。     

大多數(shù)教育干預措施背后的另一個假定是，知識從社會階層上層傳播 到社會底部，從內(nèi)行傳播到外行。從這一觀點推論，如果專家認為人們的 行為方式不健康，他們這樣做必然出于無知。專家們所提供的知識導致正 確妥當?shù)男袨?，但所有群體都具有特定知識，而且他們用這些知識來指導 并為其自身行為辯解。在1963年的醫(yī)學人類學評論中，有人用所謂的“空 船謬論”（the fallacy of the empty vessel）的隱喻來說明這個問題（Polgar,1963）。約翰·卡塞爾（John Cassel）在北卡羅來納（University of North Carolina）大學的同事斯蒂芬·波爾加（Stephen Polgar）（參見第二章）寫道，人們不是一艘艘空船，等待填充最新最先進的知識。恰 恰相反，長期以來他們自己的飲食起居完全適應了當?shù)匦l(wèi)生條件，而這一 適應過程構(gòu)成了以一貫之的信仰行為系統(tǒng)。所以，健康衛(wèi)生節(jié)目中的信息 往往難以說服持有對立知識和信仰的觀眾。

長期以來，人類學家對“地方知識”這一概念頗感興趣。這個詞組所 強調(diào)的是，知識有許多不同定義，而知識的本地體系常常與分布廣闊、地 位優(yōu)越的國內(nèi)國際知識系統(tǒng)彼此競爭，例如，疾病的地方分類和治療方法 可能與相同疾病的生物醫(yī)學解釋和醫(yī)療手段相互沖突。衛(wèi)生健康知識枝蔓 繁多，所以健康衛(wèi)生教育節(jié)目必須考慮到現(xiàn)有的對立知識。

就燒開水的必要性對秘魯都市貧困人口所進行的教育項目典型地說 明，教育干預在不考慮地方知識和背景時，會發(fā)生不可思議的事情。有兩 項研究項目分別在不同的時間調(diào)查公共衛(wèi)生干預為什么沒有改變秘魯燒開 水的比率。1953年的第一個研究項目由人類學家愛德華·威靈（Edward Wellin）主持，其結(jié)論是，多種原因?qū)е氯藗儫_或不燒開飲用水，而教 育所起到的作用微乎其微（Wellin,1955∶100ft）。燒開水的原因各異，比 如感到身體不適、摒棄當?shù)氐男l(wèi)生理念、應付衛(wèi)生宣教人員等等。不燒開 水的理由不一，比如沒有時間、不接受新的衛(wèi)生觀念等。威靈強調(diào)，“宣 教工作者僅僅了解社區(qū)生活方式所特有的風俗習慣是遠遠不夠的，他們還 必須了解這些風俗習慣彼此的關(guān)聯(lián)”（1955∶100-101）。大約四十年后， 秘魯?shù)牧硪豁椏鐚W科研究發(fā)現(xiàn)，類似的觀念構(gòu)成仍然妨礙飲用燒開的水。 這次研究人員發(fā)現(xiàn)，居民壓根就沒有足夠的飲用水，而且他們也無力支付  

額外的燃料，甚至經(jīng)常沒有必要的多余容器來安全地存放白天燒開的水 （Gilman等,1993）。這兩項研究相差40年，居然發(fā)現(xiàn)類似的問題，這進 一步說明，研究人員的知識不足以創(chuàng)造出卓有成效的干預。

當下許多公共衛(wèi)生干預措施針對的是特定行為，比如燒開水、吸煙以 及特定群體使用安全套的問題，如農(nóng)村育齡婦女、青春期女孩或性工作者 的客戶等等。從事這類干預活動的流行病學家有時候似乎認為，設(shè)計有效 的干預措施取決于準確辨認風險因素。但是，信息理論家羅伯特·霍尼克 （Robert Hornik）從事旨在減少心臟病的社區(qū)研究，他卻認為，風險因 素數(shù)據(jù)本身不足以設(shè)計出有效的干預項目。恰恰相反，霍尼克主張了解風 險因素背后的風險，才能設(shè)計出左右這些根本原因的干預措施（Hornik 1990∶personal communication），例如，了解飽和脂肪是心臟病的重大飲食風險因素，必須輔之以了解為什么人們消耗飽和脂肪，而后一項知識 才能奏效。

這就是所謂的直接原因和終極原因之間的區(qū)別。腹瀉疾病起因的流行 病學研究表明，飲用污染水是疾病的主要風險因素或直接起因，但是增加 燒開水的干預措施只有當人們擁有所需要的資源時才能奏效，例如水、容 器、時間和燃料。缺乏資源，而不是疏于燒開水，是這種疾病的終極起因。 這是流行病學對威靈觀點的重述：知道“風俗習慣”不等于知道風俗習慣 的彼此關(guān)聯(lián)，也不等于知道新的行為方式在原有環(huán)境下是否可行。知道哪 種行為帶來的風險最大，不等于知道各種行為是否彼此關(guān)聯(lián)相互依賴，或 這些行為是否可以得到修正。實際上，推論的焦點是，如果知識是人口屬 性，那么“知道風險的風險”理論基礎(chǔ)應該促使干預措施設(shè)計者研究學習 人口層面的地方知識以及人們無知的潛在來源。

教育干預往往容易忽略歷史、政治和環(huán)境因素。同齡人帶來的壓力或 致癮等均有可能減少基于知識的行為變化動機，而政府的忽視、貧困和無 能為力也抑制了與健康相關(guān)的變化，恰如我們在燒開水例子中所見。政治 和社會意識形態(tài)也是該環(huán)境的相關(guān)部分。國家重大新舉措難以設(shè)計，而且 由于人們一直認為健康的責任在于個人，所以更難以實施。以藥物治療為 例，世界上幾乎所有國家都對“直接面向消費者”的藥物廣告設(shè)置重重限     

制，并且?guī)缀跛袊叶季芙^削弱這些限制的企圖。政府的理由是，制藥 公司往往利用廣告對消費者施加額外的壓力，讓人們在不具備藥物療效知 識的情況下尋求新藥貴藥。但是，美國卻有眾多勢力集團反對倡導消費者 和處方開具者更加理性地用藥。關(guān)于自由選擇、廣告自由、消費權(quán)益和醫(yī) 生控制等輿論統(tǒng)統(tǒng)攜手一致，支持有限的政府調(diào)節(jié)和處方規(guī)定。關(guān)于嚴格 處方的教育恰好出現(xiàn)在該教育難以奏效的氛圍內(nèi)。

或者我們不妨再回顧一下反吸煙運動。美國公共衛(wèi)生項目數(shù)十年來 一直致力于“送達信息”，即吸煙導致肺癌、心臟病、中風、流產(chǎn)和胎兒 畸形。但實際上任何美國公民都能記?。ú⑶疫€看得見）報紙和香煙包 裝盒上那些細小印刷符號以及位置不佳的廣告牌上的教育信息。 吸煙傷身殺人，但這種知識信息還不足以阻擋青少年吸煙（Romer和Jamieson, 2001）。美國大學生的吸煙率在增長，即為明證。廣告設(shè)計師們富有創(chuàng)造 性想像力，將吸煙的正面形象樹立在賽車、高爾夫球賽、漫畫人物、免費 樣品、衣物、廣告牌和體育比賽場所，充斥在電影、錄象和雜志上，而且 這些形象一反眾所周知的健康風險氛圍，竭力鼓勵人們吸煙。煙草公司尖 刻地抱怨并采取訴訟措施，抵制針對青少年的反吸煙宣傳活動（參見 www.americanlegacy.org）。反吸煙廣告的有效性不在于提供了新的風 險教育，而在于以裹尸袋和堆滿煙蒂的煙灰缸等同樣震撼人心（或更加強 有力）的反面形象來抵制山巒起伏的景色和瀟灑牛仔的正面形象。

信息和教育本身不足以引起變化，然而這一認識卻啟發(fā)了另一領(lǐng)域， 人類學知識和培訓與干預設(shè)計密切相關(guān)。某些“風險因素背后的風險因 素”或行為的“終極決定因素”具有動機功能，在疾病意義和認知風險領(lǐng) 域，人們意識到人類學家們可以得心應手地施展他們的才華。人類學對行 為的研究以及對已知風險和行為變化益處的研究能夠揭示復雜的行為動機 以及抑制或促進行為改變的各種激勵機制。

關(guān)注教育干預具有內(nèi)在的偏見，往往把健康衛(wèi)生問題一方面看做個人 缺乏責任心的結(jié)果，另一方面則是文化落伍或不良適應的后果。說到底， 如果可以信口開河地責備人們無知，那么責備他們或他們的文化則更是舉 手之勞，因為人們依然我行我素地損壞自己的健康，明知不可為卻偏要     

為。對文化的這種關(guān)注具有不少陷阱，哈佛大學人類學家和臨床醫(yī)生保 羅·法墨爾（Paul Farmer）認為，像文化差異產(chǎn)生的后果一樣衛(wèi)生健康領(lǐng)域的不平等標記模糊了結(jié)構(gòu)性暴力，將貧困和不平等的作用最小化，夸 大了患者控制的范疇（1999∶47－50）。對個人而不是對組織或政治實施 干預，其本身就是支持現(xiàn)狀的政治聲明。

（2）管理和行政干預

第二類干預措施涉及組織機構(gòu)的管理或行政層面。這類干預往往出現(xiàn) 在醫(yī)院和診所，當然也可能出現(xiàn)在任何工作場所或具有可確認領(lǐng)導者的其 他有組織活動中。這樣的干預包括工作方式方法或管理方針的改變，或特 定場合行為規(guī)范的改變。有些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的類似事例包括對規(guī)則的修 改，比如病歷記錄、異議或病例審計，還包括實施上崗培訓或全體職員的 繼續(xù)教育活動。妓院老板也利用管理和行政干預手段來強化安全套的使用 （Hanenberg和Rojanapithayakom,1996），學校致力于改善學生營養(yǎng)或 提高衛(wèi)生課程教師的水平（Downey等,1988），城市設(shè)法減輕公共汽車司 機的壓力并減少曠工現(xiàn)象（Kompier等,2000），工商企業(yè)努力減少雇員中 的暴力行為（Loomis等,2002）。

基于服務的風險因素研究也推進了管理和行政干預的發(fā)展，例如，流 行病學研究表明，醫(yī)院為新生嬰兒母親提供的嬰兒代乳品極大地妨礙了早 期母乳喂養(yǎng)的實施。人們要求醫(yī)院做出解釋，是否有代乳品、提供給哪些 人、數(shù)量有多少（嬰兒代乳品生產(chǎn)商精心組織的抵制活動也推進這些改 革，下文將予以描述）。 由聯(lián)合國兒童基金會和世界衛(wèi)生組織開發(fā)的“嬰兒友好”型干預措施拓寬了醫(yī)院的管理干預措施，推動了母乳喂養(yǎng)：散發(fā) 鼓勵母乳喂養(yǎng)的書面材料，培訓實施項目的職員，允許母親與自己的嬰兒 “同室”，以便于母乳喂養(yǎng)。管理干預也可以從員工動機和激勵機制的民族 志學知識中受益。中國護士努力減少不良嬰兒代乳品的銷售，由于人類學 家的參與使她們獲益匪淺，因為人類學家利用觀察和自由問答式采訪，確 認了哪些信息資源得到新任母親的認可，企業(yè)代表或免費樣品究竟起著什 么作用（可參見Gottschang,2000）。       

顧名思義，管理干預應用于工作場所。這種干預措施在職業(yè)和環(huán)境衛(wèi) 生領(lǐng)域尤其重要，因為研究人員尋求特定的組織方式使工人減少工作的危 險性。然而，人類學家很少研究工人組織方式和工作場所衛(wèi)生之間的關(guān)系 （例外情況參見Janes和Ames,1992），但忽視該領(lǐng)域問題的不僅僅是人類 學家：新的生產(chǎn)組織方式 （例如全面質(zhì)量管理和標準組件制造）所導致的職業(yè)性傷害或工作壓力并沒有得到很好的評估（Landsbergis ,1999）。

這些類型的干預出臺前，如果沒有就行政政策和管理措施對現(xiàn)有行為 的影響進行廣泛研究，也許難以奏效。人類學家朱迪思·迦斯提（Judith Justice）提供了在尼泊爾實施管理干預的重要事例，她描述了向尼泊爾農(nóng) 村派遣護士-助產(chǎn)士項目的失利（Justice,1999）。該項目的實施主要出于 國際壓力，對政治環(huán)境和文化沒有給予足夠關(guān)注，比如農(nóng)村衛(wèi)生崗位的單 身婦女具有什么角色功能，志愿擔任助產(chǎn)士的年輕未婚和無子女的婦女是 否有權(quán)威性等，這些地方性問題最終使該項目流產(chǎn)。這個時運不濟的項目 也沒有考慮到助產(chǎn)士和衛(wèi)生助理的職業(yè)利益，因為她們希望住到市區(qū)來提 高自己的工作地位和安全感。

旨在改變管理或行政模式的干預措施不應該用于或理解為游離于機構(gòu) 和公開環(huán)境的行動。當機構(gòu)改變其管理模式時，應公開陳述其模式的價值 和目標，而且其內(nèi)部政策通常反映了外部壓力和普遍的關(guān)注。這些政策有 助于創(chuàng)建組織內(nèi)部個人的持續(xù)角色，通過培訓、激勵機制、職業(yè)習慣和擇 優(yōu)法來維護由此產(chǎn)生的組織文化。管理干預必須成為變化中的組織文化的 一部分，這樣才能做到真實有效。

（3）立法干預

立法干預一般涉及的人數(shù)眾多，通常具有明確的獎勵（例如稅收鼓 勵）或懲罰（例如罰款或服刑）措施。再以母乳喂養(yǎng)為例，旨在增加母 乳喂養(yǎng)的立法干預可以廢除禁止婦女在公開場所哺乳的法律，也可以通 過立法限制嬰兒代乳品銷售，增加代乳品稅賦，禁止在醫(yī)院免費發(fā)放代 乳品，或延長父母親休假政策，以減少婦女所應對的由于工作緣故給母 乳喂養(yǎng)造成的障礙。立法干預需要決策者的支持并且需要耗費時間通過  

并實施。

立法干預雖然有著廣泛的應用范疇，但是實施對象除某些具體做法之 外，經(jīng)常針對某些場所，例如，禁止醫(yī)院和醫(yī)生為新生兒母親提供嬰兒代 乳品的法律是健康干預措施，較之教育所有母親應該生育后盡快母乳喂養(yǎng) 或教育她們此時應拒絕嬰兒代乳品，前者的針對性更強。

有些對立法干預感興趣的社會學家指出，立法干預無一例外地涉及對 立利益集團的斗爭，涉及爭奪重大資源的博弈，例如，雀巢公司在醫(yī)院銷 售嬰兒代乳品的全球銷售戰(zhàn)術(shù)由于立法變動而遭到動搖，主要原因是來自 消費者的壓力。1977年到1984年，世界各地對雀巢產(chǎn)品的抵制蔚然成風， 給公司造成的損失達4000萬到1億美元（Financial Times, January 27, 1984:4; Washington Post, January 27, 1984∶Al）。最終雀巢公司不得不改變了其嬰兒代乳品營銷模式。

但立法干預遠非完美無缺。雖然美國通過立法禁止向未成年人提供香 煙和非法毒品，但這些東西唾手可得。而且，雖然美國煙草法案規(guī)定美國 香煙公司的稅款應由政府用于資助吸煙干預措施，但各州政府卻將開支用 于各種開銷，從醫(yī)療保健到道路修建改造和教育。

（4）環(huán)境干預

環(huán)境干預改變物理空間或物理空間的用途，旨在通過某些做法導致某 些期望的結(jié)果，例如，如果目標是減少交通事故發(fā)生率，那么環(huán)境干預就 可能修改汽車在事故中的表現(xiàn)參數(shù)（如何剎車，是否有保險氣囊，駕駛桿 的強度要多大，等等）。環(huán)境干預也可以影響到某些潛在導致人們肇事死 亡的因素，比如橋墩的位置、車道并道混亂或相向交通情況等。由于環(huán)境 干預所采取的選項具有可視性，倘若設(shè)計得當?shù)脑捑吞貏e有效。含碘鹽和 牛奶增加維生素D就是環(huán)境干預的范例。從更大規(guī)模上看，假若有完整的 供水系統(tǒng)，在中央水源進行氯化，在飲水中加少量氟，效果要遠遠勝過設(shè) 法教育人們在家里做相應的處理。

環(huán)境干預具有非隨意性和公開性，所以特別容易引發(fā)爭論，哪怕實施 起來特別有效。有的地方認為健康衛(wèi)生是個人行為，屬于個人權(quán)利，由政  

府操作公眾行為遭到激烈的質(zhì)疑，所以美國的公共衛(wèi)生干預歷史充斥著大 量的公民對政府妨礙了他們的自由權(quán)和選擇權(quán)的指責，比如吸煙、氟化 水、接種或使用安全帶等規(guī)定。政府出臺的行為限制措施面臨阻力，這恰 好解釋了為什么美國的流行病學理念沒有得到普及。另一方面，對政府在 公共衛(wèi)生方面的強力角色的基本認可使疾病監(jiān)視和環(huán)境干預在有些國家順 利實施，如丹麥、德國和日本。探討政府是否擁有限制個人自由的合法權(quán) 利，屬于環(huán)境干預決策的文化層面。

但有些因素也制約了環(huán)境干預手段的使用。正如上文所說，流行病學 中的地點范疇仍然存在概念模糊和測量不力的問題。這就妨害了公共衛(wèi)生 對基于地點干預措施的考慮，因為設(shè)計者也許會考慮到物理環(huán)境怎樣做出 行為暗示，在一定途徑下怎樣引導人們的社會關(guān)系。就此有人可能想象， 哪些鄰里布局可能導致居民中社會網(wǎng)絡(luò)的形成，怎樣設(shè)計老人院才能使阿 爾茨海默氏?。ˋlzheimer）患者的舒適程度最大化。

政治勢力也妨礙著某些環(huán)境干預措施的出臺，例如，雖然越來越多的 證據(jù)表明，貧窮和不平等對健康衛(wèi)生產(chǎn)生了廣泛深遠的影響，但是那些改 變資源分配、財富聚積或分區(qū)制的舉措被標記為“社會工程”或“階級斗 爭”，而不是作為合理的公共衛(wèi)生政策。這些對富人和強勢者實施抑制的 干預措施，是教育干預所無能為力的，因此更具有危險性。

（5）其他干預類別

從人類學角度來看，限制使用環(huán)境干預手段反映了宏觀問題的一個層 面，即范疇分類問題。我們所采用的干預在所謂四個層面“運作”，該結(jié) 構(gòu)模式導致了其自身的局限性。如果僅根據(jù)這四個層面認識干預的話，我 們的干預能力就受到限制，所以說不能把權(quán)勢（例如）看做衛(wèi)生干預設(shè)計 的中心性組織原則。結(jié)構(gòu)干預之所以經(jīng)常奏效，就是因為對常規(guī)行為和何 處發(fā)生變化的傳統(tǒng)智慧提出了挑戰(zhàn)和重構(gòu)。干預在一定程度上創(chuàng)造新的資 源和新的期望，但如果人們僅關(guān)注某一類型的管理的或基于知識的解決方 法，那么新的資源大概更加難以尋找。

干預若在多個層面強化行為變化時，其功效更佳。創(chuàng)造性地推廣安全     

套就是混合型促進文化變革的干預范例之一。在泰國，米釵·瓦代 （Mechai Viravaidya）推動了許多創(chuàng)造性和富有成效的干預措施，應對 計劃生育和艾滋病預防問題。當人體免疫缺損病毒/艾滋病最初侵入泰國 時，米釵已經(jīng)成為計劃生育領(lǐng)域的重要人物，所以他利用自己的知識和地 位設(shè)計艾滋病干預措施。米釵用風趣幽默的語言談論諸如性愛等敏感的衛(wèi) 生行為，例如，多年來他的組織一直經(jīng)營著一家餐館，叫做“卷心菜和安 全套”，其收銀臺前有一碗免費安全套，而通常人們在那個位置見到的是 薄荷糖之類的東西。為了減少安全套的神秘性和違規(guī)行為暗示，他在農(nóng)村 許多村莊舉辦了安全套吹氣比賽，讓那些德高望重的年長人士參與競爭。 為了幫助性工作者的預期客戶得到防范艾滋病的信息，他的組織向出租汽 車司機分發(fā)安全套教育磁帶，如果乘客要到妓院去就用汽車立體音響給他 們播放磁帶。有個“警察和橡膠套”的項目是讓警察在除夕發(fā)放安全套。 米釵和他的同事在泰國推進使用安全套的行動獲得巨大成功，現(xiàn)在的安全 套居然叫“米釵”。泰國的艾滋病發(fā)病率減緩下來，但其鄰國則不然，因 為那里的艾滋病控制政策過于保守，缺乏創(chuàng)造性。

究竟如何取舍教育、管理、立法和環(huán)境等四大類別的干預，這意味著 一系列評斷：哪些可以得到改變，哪些不可以，誰擁有勢力，誰沒有。多 數(shù)干預措施背后是行為理論假設(shè)，個人是變化的控制力量和介子。該理論 認為，首先在個人心目中構(gòu)建變革意向，然后再提供具體指導使變革得以 實現(xiàn)。但羅納德·弗蘭肯伯格（Ronald Frankenberg,1993）曾經(jīng)建議說，當風險被視為個人時，醫(yī)生（尤其是患者）以外的人們就必須對此有所行 動了。他還指出，風險的其他方面分布于從事疾病防治的各個行業(yè)中，最 終成為他們各自的責任：臨床風險被視為醫(yī)生和護士的范疇，社會風險屬 于決策者，諸如年齡或歷史等不可更改的風險因素是健康教育家的領(lǐng)地， 因為他們以此來標記其目標（Frankenberg,1993∶230）。這就限制了新干 預戰(zhàn)略上的創(chuàng)造性工作，過分強調(diào)個體力量來獨自創(chuàng)造持久性變革。

醫(yī)學人類學家承擔了教育、管理、立法和環(huán)境干預工作，但他們也提 出疑問，其他類別的干預是否也同樣奏效，例如，考倍特（Corbett,2001） 用社會生態(tài)學理論描繪干預措施，涉及個人、群體、組織、社區(qū)和總體人      

口等層面。帕克等人（Parker等,2000）描述國際預防艾滋病研究時，將 結(jié)構(gòu)和環(huán)境因素合并看待，特別關(guān)注經(jīng)濟發(fā)展落后和貧窮、人口流動、季 節(jié)工作、戰(zhàn)爭和政治騷亂導致的社會混亂、性別不平等以及政府和政府間 政策的作用等范疇。結(jié)構(gòu)干預如同管理或教育干預一樣，要求更多地關(guān)注 地方背景，而且國際領(lǐng)域中的一個重要問題就是，在資源豐富地區(qū)和資源 貧乏地區(qū)，干預是否同樣能夠獲得成功。

人類學家瑪麗·道格拉斯（Mary Douglas）曾經(jīng)質(zhì)問，組織機構(gòu)應該發(fā)揮其作用，引導人們關(guān)注后果嚴重的低概率事件，而不是注意后果平 平的高概率事件，為什么我們對此沒有給予足夠的關(guān)注（Douglas,1992∶ 55－60）,例如，為什么引導人們?nèi)绱岁P(guān)注飛機失事造成的死亡，而對車 禍死亡這種更為平常的問題卻不屑一顧？為什么埃博拉病毒帶來的幾個死 亡病例比成千上萬死于營養(yǎng)不良的事實更駭人聽聞？這個主題將在下面予 以更加充分的探討。